Solicitud de certificación de lesiones laborales

Solicitud de reconocimiento de lesiones laborales

Solicitud de reconocimiento de lesiones laborales Aunque la solicitud de reconocimiento de lesiones laborales no es un documento nacional muy formal, existen ciertas restricciones. en su redacción, por ejemplo, en circunstancias normales, lesiones laborales. Cuál es el contenido de la solicitud de reconocimiento, cómo exponer los hechos, etc. A continuación se muestra un formulario de solicitud de muestra para el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo. Solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo 1

1. Modelo de formulario de solicitud para la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo

Solicitante: ×××, género×, nacido el ××mes×año× ×, nacionalidad×, designación×× Ciudad ××× Calle, número de identificación: ×××, es empleado de ×× empresa. Número de contacto ×××××.

Demandado: ×× Empresa, dirección: ×××××××.

Representante legal: ×××Cargo:

Solicitar asunto: Solicitar que la lesión del solicitante en ××× (momento) sea reconocida legalmente como una lesión relacionada con el trabajo.

Hechos y motivos:

El solicitante es empleado de ××× empresa y firmó un contrato laboral (relación laboral establecida) en ×× mes de ×××× año ), trabajando en ×× puesto. Durante las horas de trabajo del ×× mes ×× día de ×× año, ocurrió un ×× accidente laboral en el lugar, lo que provocó que el solicitante ×× partes resultaran gravemente heridos. Después de que el solicitante resultó herido, fue tratado en el Hospital XX de la ciudad XX y le diagnosticaron XX. Estuvo hospitalizado durante XX meses y gastó XX yuanes en gastos médicos.

De acuerdo con las disposiciones del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo" y las "Medidas para la Determinación de Accidentes de Trabajo", solicito específicamente al departamento de trabajo que investigue y verifique la lesión del solicitante, y determinar que mi lesión es una lesión relacionada con el trabajo de acuerdo con la ley.

Atentamente

×× Oficina de Trabajo y Seguridad Social del condado (ciudad)

Adjunto: Materiales de evidencia relevantes

Solicitante (firma) ： ×, hombre, nacido el 29 de mayo de 1969, nacionalidad Han, que actualmente vive en el Cuartel General del 184.º Regimiento del solicitante, número de identificación: 42108xxxxxxxxxx8; Yan, hombre, nacido el 17 de octubre de 1972, nacionalidad Han, que actualmente vive en el Cuartel General del 184.º Regimiento, Número de identificación: 4210xxxxxxxx34.

Demandado: xxxx. Representante legal del demandado: Cargo de representante legal: Dirección: Teléfono: xxxxx.

Artículos de la solicitud: xxx

Solicitante: xxx

xx, xx, 20xx

Formulario de solicitud de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo 2

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Solicitante: xxx, género x, nacido el xx, mes, xx, nacionalidad

Demandado: xx empresa, dirección: xxxxxxx.

Representante legal: xxx ocupa el cargo de xx Número de contacto: xxxxxx

Asuntos de la solicitud:

Solicitar que la lesión del solicitante en xxx (momento) sea legal. reconocido como accidente laboral.

Hechos y motivos:

El solicitante es un empleado de la empresa xxx. Fue admitido en la empresa en el mes xx de xxx y trabajó en el puesto xx. . Durante las horas de trabajo del día xx, xx, xx, ocurrió un accidente laboral xx que provocó lesiones graves en las xx partes del solicitante. Después de que el solicitante resultó herido, fue tratado en el hospital xx de la ciudad xx y le diagnosticaron xx. Estuvo hospitalizado durante xx meses y gastó xx yuanes en gastos médicos.

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo Según el reglamento, el departamento de trabajo está obligado a investigar y verificar la lesión del solicitante y determinar que la lesión es una lesión relacionada con el trabajo de conformidad con la ley.

Atentamente

Oficina de Trabajo y Seguridad Social del condado (ciudad) de xx

Solicitante (firma): xx

xxxx año xx mes xx día

Solicitud de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo Parte 3

Tribunal Popular de la ciudad de xxx:

El caso de infracción del demandante xxxx aceptado por su tribunal se está procesando actualmente escuchado por su tribunal debido a que el demandado xx tenía objeciones a la conclusión, solicitó una reevaluación de la discapacidad del demandante de acuerdo con la ley. La base para la reevaluación fue: 1. _______, 2. _____, 3. _______.

Aquí, el acusado xxx solicita al tribunal que encomiende al laboratorio médico forense xxxxxxxxxxxxx la realización de una reevaluación de la discapacidad de Zhang Jianmin, y espera que se permita.

Solicitante: xxx

xx, xx, 20xx

Formulario de solicitud de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo 4

Solicitante: nombre, origen étnico, fecha de nacimiento, lugar de origen, domicilio, número de contacto.

Asunto de la solicitud: solicitar al Tribunal Popular que encomiende a una agencia de tasación la evaluación del nivel de discapacidad del solicitante, el período de trabajo perdido, el número de cuidadores, la duración de la atención y los honorarios del tratamiento de seguimiento.

Hechos y motivos:

En el caso de la disputa entre el solicitante y Zhang Wanwan sobre la responsabilidad por un accidente de tráfico de vehículos de motor, el solicitante ha presentado una demanda ante su tribunal y ha ahora lo aceptó. El demandante sufrió graves lesiones en este accidente, provocando hemorragia intracraneal, contusiones pulmonares y fracturas del miembro inferior derecho.

Después de recibir tratamiento en el hospital, aunque el tratamiento se terminó, el coeficiente intelectual se ha visto afectado hasta ahora. Después de que la fractura de la extremidad inferior derecha sanó, la extremidad inferior derecha se volvió más corta que la extremidad inferior izquierda. haciendo que el movimiento sea inflexible e incapaz de restaurar las funciones normales.

Para hacer un reclamo, el solicitante ahora necesita evaluar el nivel de discapacidad, la cantidad y el tiempo de atención, los honorarios del tratamiento de seguimiento, etc. para determinar la compensación por discapacidad, los honorarios por trabajo perdido, honorarios de enfermería y honorarios de tratamiento de seguimiento. Por favor, su hospital se encargará de los asuntos de tasación.

Solicitante: xxx

xx, mes xx, 20xx

Formulario de solicitud de determinación de lesiones laborales 5

Solicitante: xxx, mujer , nacido el x mes xx, 19xx, Han, lugar de origen en Jiangsu, residencia: xxxx Unidad de trabajo: xx escuela primaria en xx ciudad

Asuntos de la solicitud:

Solicitud de identificación legal del Solicitante en x mes, 2010 La lesión de xx fue una lesión relacionada con el trabajo y se reembolsaron los gastos relacionados.

Hechos y motivos:

El demandante es profesor en la escuela primaria xx. Ingresó en la escuela en agosto de 1983 y trabaja como profesor desde entonces. De camino al trabajo a las x de la mañana del xx de junio de 2010, el solicitante cruzó en un automóvil de batería el paso elevado de Yangang de la autopista Qingshan. Al ir cuesta abajo, la superficie de la carretera estaba mojada, lo que provocó que el solicitante se cayera. lesionar la pierna y la rodilla izquierdas del demandante. Después de que el solicitante resultó herido, fue tratado en el centro de salud del municipio xx. Ha estado en tratamiento durante casi 2 meses y ha gastado más de 1.300 yuanes en gastos médicos.

Atentamente suyo

Solicitante (firma):

El x mes xx, 2020

Formulario de solicitud de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo 6

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Solicitante: xxx, género, nacido el xx, mes, xx, año xx, nacionalidad, lugar de origen, vive en la calle xxx, ciudad xxx y es empleado de la empresa xx.

Unidad solicitante: xx empresa, dirección: xxxxxxx

Representante legal: xxx ocupa el cargo de xx

Número de contacto: xxxxxx

La solicitud importa:

Solicite al departamento de trabajo que determine legalmente que la lesión del solicitante en el momento xxx fue una lesión relacionada con el trabajo.

Hechos y motivos:

El solicitante es un empleado de la empresa xxx. Fue contratado en la empresa en el mes xx del año xx y ocupó el puesto de xx. año, mes y día, porque xx ocurrió en la empresa. Un accidente de trabajo resultó en que el solicitante resultara gravemente herido. Después de que el solicitante resultó herido, fue hospitalizado en el hospital xx de la ciudad xx. Ha estado recibiendo tratamiento durante x meses y gastó xx yuanes en gastos médicos.

De acuerdo con las disposiciones del "Reglamento sobre el seguro de accidentes laborales", solicito específicamente al departamento de trabajo que investigue y verifique la lesión del solicitante y determine que mi lesión es una lesión relacionada con el trabajo en conforme a la ley.

Atentamente

Departamento de Seguro Laboral de la Ciudad xx

Solicitante (firma): Solicitud de reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo 3

1. Solicitud de reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo

Para solicitar la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo, se deben presentar los siguientes materiales:

(1) La solicitud individual del empleado para la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo

(2) Certificado de identidad válido del trabajador lesionado

(3) Copia del contrato de trabajo o prueba válida de la existencia de una relación laboral (incluida una laboral de facto); relación) con el empleador;

(4) El informe de investigación del accidente del empleador (no es necesario proporcionar declaraciones individuales);

(5) Certificados de diagnóstico posterior a la lesión, diagnóstico inicial; registros médicos y registros médicos de hospitalización emitidos por instituciones médicas. Si se trata de una enfermedad profesional, se deberá aportar un certificado de diagnóstico o tasación de enfermedad profesional legal y válido.

(6) Copia de la licencia comercial del empleador

Si se da alguna de las siguientes circunstancias, también se deben proporcionar los siguientes materiales de respaldo relevantes:

1. Si una persona resulta lesionada y fallece en un accidente de trabajo durante el horario laboral o en el lugar de trabajo, o si resulta lesionada y fallece en un accidente mientras realiza tareas preparatorias o finales relacionadas con el trabajo. trabajar antes o después del horario laboral en el lugar de trabajo, se deberá presentar un certificado emitido por el departamento correspondiente. Certificado de defunción e informe de investigación de accidente.

2. Si resulta lesionado por violencia u otros accidentes debido al desempeño; de sus deberes laborales, presentar un certificado de la agencia de seguridad pública, una sentencia del Tribunal Popular u otros certificados válidos

3. Si se lesiona por motivos relacionados con el trabajo mientras está fuera del trabajo, debe; presentar un certificado de la agencia de seguridad pública u otros certificados válidos si ocurre un accidente y se desconoce su paradero y requiere una muerte relacionada con el trabajo, debe presentar una conclusión de muerte al tribunal popular; 4. Para víctimas causadas por accidentes automovilísticos, presentar carta de determinación de accidente de tránsito o certificado de manejo correspondiente del departamento de seguridad pública y gestión de tránsito.

5. Muerte por enfermedad repentina o dentro de las 48 horas durante el horario laboral; y en el lugar de trabajo Si el paciente muere después de un rescate ineficaz, se deberá presentar el certificado de rescate y defunción de la institución médica

6. Si la víctima resulta herida durante actividades como rescate de emergencia y socorro en casos de desastre para salvaguardar; intereses nacionales e intereses públicos, el caso se presentará de conformidad con las disposiciones de las leyes y reglamentos Un certificado válido emitido por el departamento correspondiente a nivel de condado o superior en el lugar de origen; La Oficina tiene un formulario unificado para el formulario de solicitud, puede completarlo usted mismo

2. Modelo de formulario de solicitud para la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo

Formulario de solicitud para la identificación de lesión laboral

Solicitante: ×××, sexo×, nacido en ××mes×año××año, nacionalidad×, lugar de origen, domicilio en ××× Calle, ××× Ciudad, Número de identificación: ×××, empleado de ×× empresa. Número de contacto ×××××.

Demandado: ×× Empresa, dirección: ×××××××.

Representante legal: ××× ocupa ×× cargo

Número de contacto: ××××××

La solicitud importa

Solicitud que la lesión del solicitante en ××× (momento) sea reconocida legalmente como una lesión relacionada con el trabajo.

Hechos y motivos:

El solicitante es un empleado de la empresa ×××. Fue admitido en la empresa en el mes ×× del año ×××× y trabajó en ××. posición. Durante las horas de trabajo del ×× mes ×× día de ×× año, ocurrió un ×× accidente laboral que provocó que el solicitante ×× partes sufriera lesiones graves. Después de que el solicitante resultó herido, fue tratado en el Hospital XX de la ciudad XX y le diagnosticaron XX. Estuvo hospitalizado durante XX meses y gastó XX yuanes en gastos médicos.

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo Según el reglamento, el departamento de trabajo está obligado a investigar y verificar la lesión del solicitante y determinar que la lesión es una lesión relacionada con el trabajo de conformidad con la ley.

Atentamente

×× Oficina de Trabajo y Seguridad Social del condado (ciudad)

Solicitante (Firma):××

×× × ×año××mes××día