Necesito urgentemente una copia de la muestra de expediente médico ambulatorio de medicina china (versión completa)

Historias médicas de pacientes ambulatorios

Requisitos

En la hoja se debe indicar claramente el nombre del paciente, sexo, edad, lugar de procedencia, ocupación, dirección, etc. La cubierta del expediente médico no puede escribirse "convertirse". Si es un tratamiento para una enfermedad nueva, debe escribirse en el formato de una historia clínica inicial, si es una visita de seguimiento para una enfermedad antigua, debe escribirse en el formato de una historia clínica de seguimiento; . Se requiere que el historial médico y el examen físico del paciente primerizo sean relativamente completos como referencia durante las visitas de seguimiento. Los registros médicos de pacientes ambulatorios deben ser completados por el médico tratante cuando el paciente visita.

Formato

1. Formato del diagnóstico inicial:

×Departamento,×Año×Mes×Día

Queja principal:

Historial de enfermedad actual

Historia pasada, historia personal, historia familiar, etc. (requerido para registrar brevemente el historial médico relacionado con la enfermedad actual u otro historial médico significativo)

Examen físico: (principalmente registrar signos positivos y signos negativos significativos)

Resultados de pruebas de laboratorio

Resultados de pruebas especiales

Diagnóstico inicial

Tratamiento y sugerencias: (1)

(2)

Firma del médico: ×××

2 Formato de consulta de seguimiento:

×Departamento,× Año×mes×día

Historial médico: (1) Situación desde el último diagnóstico y tratamiento

(2) Resultados del último examen recomendado

Examen físico: (principalmente registra cambios en los signos positivos y nuevos hallazgos positivos de la radiografía corporal)

Examen de laboratorio y otros resultados de exámenes especiales

Diagnóstico inicial: (Si el diagnóstico no ha cambiado, no es necesario volver a escribir el diagnóstico Diagnóstico Si hay algún cambio, se debe escribir el diagnóstico nuevamente)

Tratamiento y sugerencias: (1)

( 2)

Firma del médico: ×××

3. Consulte la página adjunta para conocer la cobertura del registro médico para pacientes ambulatorios.

Ejemplo

Ejemplo de diagnóstico inicial

Medicina interna: 20 de marzo de 1994

Tos paroxística durante medio mes.

Empecé a toser después de resfriarme hace medio mes. Era paroxística, sin miedo a resfriado ni fiebre, sin hemoptisis ni dolor en el pecho, y con una pequeña cantidad de esputo blanco y pegajoso. Tomé jarabe para la tos durante 3 días, pero el efecto no fue bueno.

Tengo antecedentes de tos crónica desde hace más de 10 años. Me diagnosticaron "bronquitis crónica" y no fumo. Negó antecedentes de tuberculosis.

Examen físico: PA

128/80 mmHg, sin disnea, sin cianosis de labios, estertores secos dispersos en ambos pulmones, sin estertores húmedos, frecuencia cardíaca 90 veces/min, regular, sin soplo, abdomen plano y blando sin dolor a la palpación, hígado y bazo no palpables, y sin edema en ambos miembros inferiores.

Rutina sanguínea: Hb120g/L, WBC

11,0×109/L, N

0,8,

L0,2.

Diagnóstico inicial: ataque agudo de bronquitis crónica.

Tratamiento: (1) Radiografía de tórax

(2) Josamicina

0,2

t.i.d×3

(3) Jarabe de regaliz compuesto

10mL

t.i.d×3

Firma del médico: ×××

Ejemplo de siguiente- subir visita

Medicina Interna: 25 de marzo de 1994

Después del tratamiento anterior, la tos se alivió levemente y no hubo producción de flema.

Examen físico: El estado general es bueno, no se auscultan estertores secos ni húmedos en ambos pulmones.

Radiografía de tórax: La textura de ambos pulmones está engrosada, no hay lesiones importantes y la sombra del corazón es normal.

Tratamiento: (1) Jarabe de Regaliz compuesto 10Ml

t.i.d×3

(2) Josamicina

0,2

t.i.d×3

Firma del médico: ×××