Cómo redactar rondas de enfermería para la diabetes

Primero: Informe de caso

1. Historia de la enfermedad actual

Por ejemplo: hace 2 meses, se produjo sequedad en la boca sin un incentivo evidente, bebiendo más, bebiendo 3000. ~4000ML de agua todos los días, acompañado de poliuria, producción de orina igual a la ingesta de agua, sin polifagia y pérdida de peso. . . . . etc.

2. Historia pasada

Por ejemplo: generalmente con buena salud, sin presión arterial alta, enfermedad coronaria, diabetes y otras enfermedades, sin neumonía, tuberculosis, disentería bacilar y otras enfermedades infecciosas, ninguna cirugía' Transfusión de sangre, antecedentes de traumatismo. Alergia a la cefradina. . . . etc.

3. Antecedentes personales

Por ejemplo: país de nacimiento, sin antecedentes de residencia de larga duración en otros lugares. Sin antecedentes de exposición a sustancias tóxicas, radiación o productos químicos especiales, sin antecedentes de exposición a áreas epidémicas, agua epidémica o áreas pastorales. Tiene un historial de tabaquismo de 10 años, 20 cigarrillos al día. Casado, sin enfermedades de transmisión sexual, sin antecedentes de viajes. . . Espere

4. Signos vitales

Por ejemplo: temperatura corporal 36,8 grados, pulso: 96 latidos/min, respiración: 18 veces/tiempo presión arterial: 120/80 mmHg

5. Condiciones generales

Por ejemplo: desarrollo normal, buena alimentación y libre expresión. Piel y mucosas: color normal, sin erupción, sin manchas sangrantes ni equimosis en la piel de todo el cuerpo, sin úlceras en la mucosa oral, sin agrandamiento palpable de los ganglios linfáticos superficiales en todo el cuerpo, tórax: tono claro al diagnóstico inmediato, Ruidos respiratorios regulares en la auscultación, no se escuchan estertores secos y húmedos en ambos pulmones. Corazón: El pulso apical es normal y la frecuencia cardíaca es uniforme. Abdomen: Plano, el hígado y el bazo no son palpables debajo de las costillas, no hay duda de que hay embotamiento y ruidos intestinales hiperactivos, y no hay deformidades en las extremidades.

6. Exámenes auxiliares

Por ejemplo:

1. Azúcar en sangre el 17 de julio de 2011: 20,4 MMOL/L

2. Azúcar en sangre el 18 de julio de 2011 Rutina N%49%, RBC5.58*109/L, hemoglobina 176G/L, hemoglobina glicosilada 8.4%, rutina en orina GLU10000MG/DL Bioquímica: triglicéridos 4.91MMOL, HDL 0.92MMOL/L. LDL 1,99MMOL/L, Azúcar en sangre 13,09MMOL/L

3. 2011.7.19 Parte abdominal B: hígado graso (moderado), esplenomegalia

7. >

2 Diabetes tipo 2

8. Tratamiento actual

Atención secundaria, dieta para la diabetes, calorías totales 1625 KCAL, proteínas 65 G, grasas, 52 G, azúcar 224 G, tres comidas de 1 /5, 2/ 5 asignación. Controlar la glucemia en ayunas y después de las comidas.

Tratamiento: Novolin R 8U por la mañana, 8U por la tarde, Novolin N 6U por la noche, 14U antes de acostarse

Administración oral: clorhidrato de metformina 0,5, Tid Acarbosa 50MG antes de las comidas y masticado durante las comidas Tid fenofibrato 0.2QN

Principales cuestiones de enfermería

P1: Trastornos nutricionales: inferiores a las necesidades corporales

Objetivo: los pacientes comen y beben más durante la hospitalización Los síntomas de poliuria se aliviaron y los niveles de azúcar en sangre fueron normales.

Medidas: 1. Inyectar insulina según las indicaciones del médico y tomar el medicamento a tiempo.

2. Cambie con frecuencia el lugar de inyección para favorecer la absorción de insulina.

3. Siga los consejos de su médico. Una dieta baja en azúcar puede aumentar la liberación de insulina de las glándulas de los islotes pancreáticos, lo que tiene cierto efecto terapéutico en pacientes con diabetes no insulinodependiente.

4. Proporcionar alimentos para cada comida según los requerimientos de la consulta del nutricionista, y decirle al paciente que debe comer la comida de mi plato.

5. La inyección de insulina debe realizarse de forma estrictamente aséptica para prevenir infecciones.

6. Proporcionar tres comidas a tiempo.

7. Durante la aplicación de insulina, controlar los cambios de azúcar en sangre en cualquier momento para evitar hipoglucemia.

8.Si se produce hipoglucemia, se deben tomar medidas inmediatamente y notificar al médico para que ajuste la dosis de insulina de manera oportuna.

Evaluación de efectividad: Objetivo alcanzado

P2: Trastorno del patrón de sueño - relacionado con cambios ambientales - manifestado como múltiples sueños nocturnos y fácil despertar.

Objetivos: 1. El paciente puede dormir más de cinco horas seguidas en una semana.

Medidas: 1. Valorar los motivos por los que el paciente tiene muchos sueños y le resulta fácil despertar.

2. Mantenga la sala tranquila y limpia y reduzca las operaciones innecesarias a nivel de tratamiento durante la noche.

3. Las enfermeras deben tener cuidado en el pasillo de la sala para reducir el impacto en los pacientes.

4. Animar a los pacientes a remojar los pies en agua caliente o beber una bebida caliente antes de acostarse para facilitar el sueño.

5. Informar a los pacientes de la importancia de reducir el sueño diurno y de no realizar demasiadas actividades antes de acostarse.

Evaluación de efectividad: Objetivo alcanzado

P3: Riesgo de infección

Objetivo: No ocurre infección durante la hospitalización

Medidas: 1, Instruir El paciente sobre el cuidado de la piel: báñese siempre con jabón suave y agua tibia. Evite rasguños en la piel u otras lesiones.

2. Instruir a los pacientes sobre el cuidado de la salud de los pies: Revise los pies todos los días. Si hay dolor, cambios de color y temperatura, o síntomas de infección, busque atención médica de inmediato. Tome un baño tibio todos los días. Córtate las uñas de forma plana y no cortes las esquinas de las uñas de los pies demasiado profundamente. No utilice objetos afilados para pellizcarse los callos y las durezas. Use calcetines limpios todos los días y no use calcetines ni medias con puños elásticos ajustados. Use zapatos que se ajusten a sus pies. Haga ejercicio todos los días para promover la circulación sanguínea o haga ejercicios con los pies.

3. Mantener el cuidado dental del paciente: revisar los dientes periódicamente y mantener la higiene bucal.

4. Instruir al paciente para que deje de fumar. Tanto el tabaquismo como la diabetes pueden estrechar los vasos sanguíneos y provocar mala circulación.

Evaluación de efectividad: Objetivo alcanzado

Todo lo anterior está escrito a mano y extraído por mí. ¡Perdóneme si hay algún error! ¡Espero que pueda serle útil!