¿En qué circunstancias es necesario redactar un expediente médico de hospitalización?
1. Tipo A: Pacientes hospitalizados generales: Todos los pacientes con enfermedades simples y condiciones relativamente estables, como los pacientes con tumores con condiciones simples, son registros médicos de pacientes hospitalizados generales.
2. Tipo B: Pacientes de urgencia general: casos que requieren tratamiento urgente pero presentan enfermedades simples.
3. Tipo C: Pacientes hospitalizados difíciles: Cualquier enfermedad aguda o crónica con tipos de enfermedades complejos o condiciones complejas, o comorbilidades complejas, condiciones graves, difíciles de diagnosticar y tratar, y de mal pronóstico, pero que no lo hacen. requieren reanimación.
4. Tipo D: Pacientes críticos: Aquellos que se encuentran en estado crítico, están en peligro de muerte en cualquier momento, presentan insuficiencia circulatoria, respiratoria, hepática, renal y de otros órganos y necesitan rescate.
La historia clínica sirve como registro original de todo el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente. Registra que luego de su ingreso al hospital, el paciente o su acompañante declaran el inicio de la enfermedad y la evolución. El personal médico realiza el diagnóstico, tratamiento y exámenes físicos y químicos del paciente hasta que el paciente es dado de alta o muere. La realidad de todo el proceso. Por lo tanto, los registros médicos no son sólo el registro real de la afección, sino también la plasmación del tratamiento médico, la calidad de enfermería y el nivel académico.
Información ampliada
La historia clínica no sólo registra la afección, sino que también registra el análisis, diagnóstico, tratamiento y proceso de enfermería de la afección por parte del médico, la estimación del pronóstico, así como las rondas de sala y los procedimientos de los médicos en todos los niveles de consulta opiniones.
Los registros médicos deben ser un análisis segmentado de las principales quejas pasadas, antecedentes médicos actuales, antecedentes médicos anteriores, antecedentes personales, exploración física y exámenes auxiliares con evidencia positiva y negativa que tengan importancia diagnóstica y diagnóstica diferencial.
Además, los registros del diagnóstico y tratamiento del paciente en el hospital solo se guardan en este hospital. Si el paciente va a otros hospitales para recibir tratamiento, es necesario volver a examinarlo. Esto no solo es un desperdicio valioso. recursos médicos pero también añade mucho dolor necesario al paciente. La adopción de registros médicos electrónicos puede superar estas deficiencias.
Enciclopedia Baidu-Registros médicos