Sistema de gestión de médicos de seguros médicos de Zhejiang

Guía de seguros médicos

1. Participación y pago del seguro

1. Alcance del seguro y objetos asegurados

Empleados urbanos en el área urbana de Taizhou El seguro médico básico cubre a todos los empleados de empresas urbanas, agencias estatales, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y personal de empleo urbano flexible dentro del área urbana (incluidos los distritos municipales, Jiaojiang, Huangyan y Luqiao). Si los objetos anteriores deben participar en el seguro de pensión básico, primero deben participar en el seguro de pensión básico cuando participen en el seguro médico básico.

2. Normas de Pago 3. Normas y Categorías de Beneficios

Las normas de pago para cada año de liquidación del seguro médico (desde el 1 de julio de cada año hasta finales de junio del año siguiente). ) se recaudan mensualmente, el salario mensual promedio de los empleados de la provincia en el año anterior es la base de pago, y cada tipo de seguro se recauda según la proporción correspondiente. Se anuncia en junio de cada año y se ajusta en julio.

Seguro médico básico tipo unitario Subsidio para funcionarios

Seguro de enfermedades mayores

Tipos de seguros

Unitario individual unidad-individual traspaso

Agencia

Empresa

Empresa 82/442

Empresa 5//442

Particular/5 //82

Nota: 1. El seguro de enfermedades graves lo gestionan seguros comerciales y la proporción de pago es de 0,6 a 0,7. Se ha fijado provisionalmente en 10 yuanes para el año contable 2006, con unidades e individuos cada uno. paga 40 y el fondo general paga 20 2. Taizhou College disfruta de subsidios para funcionarios Tipos de seguros;

Los diferentes pagos corresponden a diferentes categorías de beneficios: beneficios médicos básicos empresariales (pago global de hospitalización), beneficios médicos básicos empresariales (pago de cuenta personal para pacientes ambulatorios, pago global de hospitalización), beneficios de subsidio médico para funcionarios (pagos civiles para pacientes ambulatorios y hospitalizados). subsidios a los sirvientes).

3. Cómo solicitar un seguro médico para el personal nuevo

(1) Nuevos profesores y personal que no han participado en el seguro médico básico en este nivel y en los tres distritos de Taizhou La ciudad debe presentar dos certificados de seguro después de ingresar a la escuela. Traiga una fotografía en color de 2 pulgadas con fondo blanco (el nombre y el departamento escritos en el reverso de la foto) y una copia de su tarjeta de identificación a la oficina de personal de la escuela, que se encargará de ello. los procedimientos de inscripción al seguro.

(2) Los nuevos profesores y personal que estén sujetos a transferencia o introducción de trabajo se manejarán de acuerdo con las siguientes condiciones:

① Profesores y personal que hayan participado en un seguro médico básico en En el mismo nivel y en los tres distritos de la ciudad de Taizhou, presentará la tarjeta de seguro médico existente a la oficina de personal de la escuela, y la oficina de personal de la escuela se encargará de los procedimientos de inscripción al seguro nuevamente.

② Los empleados que hayan participado en un seguro médico básico en una provincia distinta de la ciudad de Taizhou y el tercer distrito deben presentar dos fotografías en color de fondo blanco de 2 pulgadas (con el nombre y el departamento escrito en el reverso de la foto). e identidad después de ingresar a la escuela Envíe una copia de la tarjeta de identificación a la oficina de personal de la escuela, que se encargará de los procedimientos de inscripción al seguro. Un mes después del pago, la oficina de personal le notificará que vaya al Centro de Seguridad Social de Taizhou para emitirla. un "Formulario de transferencia de relación de seguro médico de la región de coordinación cruzada del empleado" a La institución de seguro médico en el lugar participante original maneja la transferencia de relación, y el Centro Municipal de Seguro Médico maneja el registro de cuenta personal correspondiente y el pago atrasado de acuerdo con este formulario, y Se reconocerá el plazo de pago original. Nota: La transferencia de relación deberá tramitarse dentro de los 3 meses siguientes a la interrupción del pago. No será válida si supera los 3 meses, y la transferencia fuera de provincia no será válida.

(3) ¿Qué hacer si se reduce el número de personal involucrado en el seguro médico?

① Traslado y terminación de relaciones de personal: La oficina de personal de la escuela llenará el "Formulario de Aumento y Disminución de Cambio de Personal de Unidad Asegurada" para el traslado, y se suspenderán los beneficios del seguro médico correspondiente a partir de la fecha en que el negocio entre en vigor. Los trámites de conexión correspondientes deberán realizarse lo antes posible. Si los trámites no se completan por más de 2 meses, se suspenderá la participación en el seguro.

② Manejo de la relación de seguro médico para los jubilados: después de que se emitan los documentos de jubilación de la unidad, la oficina de personal de la escuela completará el "Formulario de aumento y disminución de cambios de empleados de la unidad asegurada" y realizará los procedimientos de pago de jubilación pertinentes. , exigiendo que el jubilado proporcione un seguro médico Tarjeta, certificado.

③ Manejo de la relación de seguro médico para personas fallecidas: la oficina de personal de la escuela es responsable de completar el "Formulario de aumento y disminución de cambio de empleados de la unidad asegurada" para la cancelación, y se suspenderán los beneficios del seguro médico correspondiente. la fecha de efectividad empresarial.

④ Es hora de que el nuevo personal disfrute de los beneficios del seguro médico: disfrutarán de los beneficios del seguro médico a partir del día siguiente de pagar el seguro.

2. Cuenta personal del seguro médico

1. Transferencia de cuenta personal

Existen tres canales para transferir fondos a cuentas personales: la parte de pago del funcionario. la unidad de seguro subsidiado se asigna según la edad. La parte de pago unitario del seguro médico básico se asigna según los grupos de edad, y la parte de pago individual del seguro médico básico se asigna en su totalidad.

Las cuentas personales se acreditan en la tarjeta IC del seguro médico una vez en julio de cada año para la cuota anual de liquidación completa del seguro médico. La división de edad se basa únicamente en el 1 de julio de cada año. en realidad lo transfiere mensualmente. La asignación específica es El ratio de ingresos es el siguiente:

Edades con subsidios para funcionarios pero sin subsidios para funcionarios

Menores de 35 años (1 0,8). 2)

*Base de pago*12 (0.8 2)

*Base de pago*12

36~45 años (2 1.8 2)

*Base de pago*12 (1.8 2)

*Base de pago*12

46 años hasta la jubilación (3 2.8 2)

* Base de pago*12 (2.8 2)

*Base de pago*12

Retirados

Personal (4 5)

*Base de pago *125*Base de pago*12

Nota: 1 en la tabla anterior, 2, 3 y 4 se asignan para subsidios a funcionarios públicos, 0,8, 1,8, 2,8 y 5 se asignan para contribuciones de unidades médicas básicas , y 2 se destinan a aportes médicos básicos individuales. Cuando se trate de jubilación y ajuste de beneficios de seguros, el monto de la cuenta correspondiente se ajustará a partir del mes siguiente al trámite del seguro médico.

2. Objeto de las cuentas personales

Las cuentas personales se dividen en dos partes: la cuota del año en curso y el saldo de años anteriores, denominadas cuenta personal del año en curso y del anterior. cuenta personal de años. Cuando el saldo se transfiere en julio de cada año, todos los saldos de la tarjeta se transferirán al saldo de los últimos años después del traspaso. La cuota del año en curso se utiliza directamente para pagar los gastos médicos de pacientes ambulatorios y hospitalizados antes de que se pague en su totalidad el subsidio de funcionario público atrasado, y el saldo a lo largo de los años se utiliza para pagar la parte del pago en efectivo del individuo que usted mismo paga, es decir es decir, "el saldo a lo largo de los años realmente pertenece a uno mismo".

3. Consulta de cuenta personal

Debido a que las transacciones de seguro médico actuales de nuestra ciudad adoptan un método fuera de línea, es decir, las instituciones médicas cargan periódicamente datos de liquidación después de completar la liquidación de la tarjeta IC con las personas aseguradas. la institución de seguro médico, por lo que la institución de seguro médico actualmente no puede proporcionar consultas de cuentas personales en tiempo real. Se ruega a los asegurados que consulten los recibos de liquidación del seguro médico más recientes, que contienen los gastos y saldos de las cuentas.

4. Transferencia y retiro de cuenta personal

Cuando un asegurado con cuenta es transferido a otro lugar (no se permite transferencia fuera de la provincia y sólo se puede retirar), el El saldo de la cuenta personal se puede transferir a la cuenta transferida (debe proporcionar el banco, el nombre de la cuenta y el número de cuenta de la institución de seguro médico en el lugar transferido), o puede retirarlo (si no hay una cuenta personal en el lugar transferido). ); si el asegurado que tiene una cuenta rescinde su seguro o se reducen los beneficios del seguro, retirará la cuenta. El saldo se puede retirar si el asegurado con una cuenta fallece, el saldo de la cuenta se puede heredar y retirar; por sus familiares. Si las personas mencionadas anteriormente tienen un sobregiro en la cuenta al realizar la transferencia (el límite disponible de un año se acredita a la tarjeta cuando la tarjeta IC se transfiere en julio de cada año, pero el pago debe realizarse hasta junio del año siguiente antes de que se alcance el límite). realmente acreditado), deberán compensarlo en efectivo. El importe del descubierto sólo se puede transferir.

3. Certificado de tarjeta de seguro médico

1. Uso y transferencia

El certificado médico de seguro médico está compuesto por la tarjeta IC del seguro médico y el calendario del seguro médico. Debe traer su tarjeta de seguro médico cuando busque tratamiento médico, compre medicamentos y vaya a instituciones de seguro médico para realizar los procedimientos pertinentes en las instituciones médicas designadas. La tarjeta de seguro médico es sólo para uso personal y debe conservarse adecuadamente. No debe doblarse, torcerse, rayarse ni frotarse. Debe mantenerse alejada de entornos como alto voltaje, campos electromagnéticos fuertes o temperaturas bajas y altas. mantenerse alejado del contacto con teléfonos móviles y sustancias líquidas.

Las tarjetas IC de seguro médico de todas las personas aseguradas deben transferirse a una sucursal designada de China Construction Bank en julio de cada año antes de que puedan usarse:

Mostrador de ahorros de la sucursal de la ciudad de CCB : No. 86-2, Jiaojiang Gongren Road

Mostrador de ahorros del China Construction Bank en la zona de desarrollo: No. 238 Donghuan Avenue

Oficina de ahorros de la puerta de la ciudad de Jiaojiang: Al lado de Jiaojiang Real Centro de comercio inmobiliario

Oficina de ahorros Jiaojiang Cuihua: Yan No. 218 Yu Road

Oficina de ahorros de la ciudad de Jiaojiang: No. 44 Jiefang North Road

Sucursal Jiaojiang Zhongshan Oficina de Fuqian: No. 451 Shifu Avenue

Huangyan District Hengjie Road Savings Bank: No. 220, Huangyan Hengjie Road

Huangyan District Tiannan Savings Bank: No. 460, Huangyan Hengjie West Road

Mostrador del Banco de Construcción del Distrito de Huangyan: Huangyan Tianchang North Road No. 209

Oficina de Ahorros de Zhenzhong Road, Distrito de Luqiao: No. 117 Ginzuo Street, Luqiao

Chengbei Sucursal, distrito de Luqiao: No. 108 Jinshui Road, Luqiao

Linhai Construction Bank No. Segunda oficina de ahorro: No. 65 Chicheng Road, Linhai

2. p>La tarjeta de seguro médico recién emitida será recogida por el gerente de seguro médico de la unidad con su tarjeta de identificación. Los asegurados individuales la recogerán ellos mismos. Recoger con su tarjeta de identificación. Si confía la solicitud, debe traer la tarjeta de identificación. del fideicomitente y del DNI del mandatario. Las nuevas tarjetas IC se han prorrogado y se pueden utilizar directamente durante el año.

3. Informe de pérdida y reemplazo (línea directa de consulta: 8556022)

Debido a que la tarjeta IC del seguro médico se pierde o está dañada, el informe de pérdida y el negocio de la tarjeta de reemplazo deben manejarse a tiempo. Las pérdidas del fondo causadas por no informar la pérdida a tiempo son causadas por responsabilidad personal. La persona asegurada puede primero informar la pérdida por teléfono (se debe verificar el número de identificación) para evitar pérdidas innecesarias, y luego acudir a la institución de seguro médico para tramitar el informe de pérdida por escrito y el negocio de reemplazo de la tarjeta dentro de los 3 días (con la tarjeta de identificación, puede confiarle a otra persona que lo haga por usted). El período de informe de pérdida es después de 15 días, si lo encuentra dentro de los 15 días, puede llamar al centro de seguro médico para cancelar el informe de pérdida (se debe verificar el número de tarjeta de identificación). Después de que expire el período del informe de pérdida, debe presentar el formulario de informe de pérdida sellado por la institución de seguro médico para obtener una nueva tarjeta. Si ha perdido su certificado y calendario, puede solicitar un nuevo certificado y calendario en el acto trayendo su; DNI y fotografía original.

Al intercambiar certificados y calendarios, debe traer consigo los certificados y calendarios antiguos. Al cambiar el certificado antiguo por uno nuevo, solo podrá cambiar por una copia. La copia anterior será sellada e invalidada. y devuelto a la persona para su custodia. Hay un costo de 20 yuanes por reemplazar una tarjeta IC y 3 yuanes por reemplazar un certificado y calendario.

IV. Conceptos relacionados con el seguro médico

Gastos médicos que no están cubiertos por el seguro médico básico

(1) En el catálogo de medicamentos estipulado por el trabajo provincial. y departamento de seguridad social y provincial, gastos médicos más allá del alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento, instalaciones de servicios médicos y estándares de pago estipulados por el departamento municipal de trabajo y seguridad social;

(2) Búsqueda de tratamiento médico y compra productos en instituciones médicas no designadas y farmacias minoristas no designadas sin la aprobación de la agencia de seguridad social

(3) Transferencia a otros lugares para tratamiento médico sin aprobación

(4; ) Realizar exámenes especiales y tratamientos especiales sin aprobación;

(5) Gastos médicos incurridos por violaciones de las leyes, delitos, suicidio, automutilación, peleas, abuso de drogas, alcoholismo, etc.;

p>

(6) Gastos médicos incurridos durante viajes al extranjero;

(7) Gastos médicos pagaderos por accidentes de tráfico, accidentes médicos, intoxicación alimentaria generalizada y otras reclamaciones de responsabilidad.

Instituciones médicas designadas, farmacias minoristas designadas

Instituciones médicas designadas en la ciudad: Hospital de Taizhou, Hospital Central de Taizhou, Hospital Municipal de Taizhou, Hospital de Medicina Tradicional China de Taizhou, Primer Hospital Popular de Taizhou, Hospital de Medicina Tradicional China del Distrito de Huangyan, Campus Luqiao del Hospital Taizhou, Hospital de Medicina Tradicional China Luqiao, clínicas de salud maternoinfantil en varios distritos y centros de salud municipales, etc.

Instituciones médicas provinciales designadas: El primer hospital afiliado de la Facultad de medicina de la Universidad de Zhejiang, el segundo hospital afiliado de la Facultad de medicina de la Universidad de Zhejiang, el hospital de obstetricia y ginecología afiliado a la Facultad de medicina de la Universidad de Zhejiang, el hospital Run Run Shaw Afiliado a la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang, el Hospital Provincial de Cáncer de Zhejiang, el Hospital Popular Provincial de Zhejiang, el Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Zhejiang, el Hospital de Zhejiang, el Tercer Hospital Popular de Hangzhou y el Hospital Provincial Tongde de Zhejiang.

Farmacias minoristas designadas: Farmacia Longxiang en la zona de desarrollo, Farmacia Jiaojiang Fu, Farmacia Jianchuntang, Farmacia Huangyan Wuzhou, Farmacia Tongrentang, Farmacia Renji, Farmacia Luqiao Jianmin, Farmacia Baohetang, Farmacia Linhai Fang Yiren, etc.

Catálogo de medicamentos de seguro médico, catálogo de artículos de servicios médicos de seguro médico

El alcance de pago del fondo de seguro médico en nuestra ciudad sigue uniformemente el "Catálogo de medicamentos de seguro médico básico, servicio médico de la provincia de Zhejiang". Catálogo de artículos", ambos catálogos están implementados la gestión de acceso, y el fondo de seguro médico no pagará por el uso de medicamentos, servicios médicos y materiales médicos fuera de los dos catálogos, y todos son por cuenta propia. Los medicamentos, servicios médicos y materiales médicos de los dos catálogos de seguro médico se dividen en "Categoría A" y "Categoría B": todos los gastos incurridos en los artículos de la "Categoría A" se pagarán de conformidad con las disposiciones pertinentes de los gastos de seguro médico; Los gastos incurridos en artículos de "Categoría B" se pagarán primero. Después de que el asegurado pague personalmente una determinada proporción, pagará de acuerdo con las normas pertinentes del seguro médico. Es decir, los gastos médicos totales del asegurado después de excluir la parte de bolsillo y la parte de bolsillo son los gastos de liquidación ingresados ​​​​en el fondo del seguro médico, que se denominan gastos médicos prescritos.

5. Beneficios de seguro médico y tratamiento médico y liquidación de gastos

Cuentas para pacientes ambulatorios y pago de subsidios para funcionarios públicos

Se proporcionan clínicas ambulatorias para beneficios de tratamiento médico básico de las empresas. por empresas o individuos;

Las personas aseguradas con una cuenta llevan directamente su tarjeta de seguro médico a la clínica ambulatoria de una institución médica designada. Después de liquidar con la tarjeta IC de seguro médico, el individuo solo necesita pagar el importe. importe del "pago en efectivo" en la factura de liquidación.

El método de liquidación específico es el siguiente:

Los gastos médicos prescritos incurridos por la clínica de tratamiento médico básico se pueden pagar desde la cuenta personal del año en curso después de que se cierre la cuenta personal. utilizado en el año en curso, el pago personal en efectivo (si las cuentas individuales en años anteriores se pagarán primero desde cuentas individuales en años anteriores);

Los gastos médicos prescritos incurridos por las clínicas de tratamiento de subsidio médico de funcionarios públicos Se puede pagar con cargo a la cuenta personal del año en curso. Una vez agotada la cuenta individual del año en curso, el fondo de subsidio de los funcionarios públicos se dividirá en grupos de edad. El subsidio será proporcional (75% para los menores de 45 años). , 85% para quienes tengan 46 años hasta la jubilación, y 90% para jubilados), y el monto restante se pagará en efectivo personal (si existe una cuenta individual de los últimos años, se pagará desde la cuenta individual de los últimos años). años primero);

La compra de medicamentos en farmacias

es básicamente lo mismo que el servicio ambulatorio. Los asegurados pueden comprar medicamentos sin receta estipulados por el estado en farmacias minoristas designadas. Los medicamentos recetados deben ser recetados por un médico en una institución médica designada y deben estar firmados y sellados por el médico. Sólo con un sello especial para prescripción se pueden comprar en farmacias minoristas designadas.

Coordinación local de hospitalización, cuentas personales, pago de subsidio a funcionarios públicos

Los asegurados que necesiten ser hospitalizados por enfermedad deben realizar los trámites de hospitalización en las instituciones médicas designadas con su tarjeta de seguro médico. y tarjeta de identificación personal Después de liquidar con la tarjeta IC del seguro médico, las personas solo deben pagar el monto del "pago en efectivo" en la factura de liquidación.

El estándar de pago mínimo (línea de deducible) y el límite de pago máximo para el pago general de hospitalización dentro de un año de seguro médico se anuncian a finales de junio de cada año: el estándar de pago mínimo es aproximadamente el 10 % del salario promedio. de los empleados provinciales en el año anterior El deducible por hospitalización se reduce en un 50% y el deducible corre a cargo del individuo, el límite máximo de pago es aproximadamente 4 veces el salario promedio de los empleados provinciales en el año anterior. (El estándar de pago mínimo para el seguro médico en 2006 se fijó provisionalmente en 1200 yuanes y el límite de pago máximo se fijó provisionalmente en 81 000 yuanes)

El método de liquidación específico es el siguiente (cálculo de segmento, pago acumulativo) :

Provisiones para gastos médicos que superan el estándar de pago mínimo pero son inferiores a 2 veces el salario promedio de los empleados provinciales en el año anterior (fijado provisionalmente en 40.500 yuanes en el año de seguro médico 2006), empleados actuales son responsables de 20 RMB y los jubilados son responsables de 15 RMB; los gastos médicos son más del doble del salario promedio de los empleados provinciales en el año anterior y para el límite máximo de pago, los empleados actuales son responsables del 15% y los jubilados son responsables para el 10% (los hospitales de tercer y segundo nivel de la ciudad se basan en los estándares anteriores, y el estándar de pago mínimo y el índice de pago personal para los hospitales de tercer nivel fuera de la ciudad son un 20% más altos)

Si el asegurado tiene una cuenta y la cuota del año en curso no ha sido agotada, el monto del deducible anterior se puede pagar con cargo a la cuenta del primer año;

Si el asegurado también disfruta de servicio médico de funcionario beneficios de subsidio, el monto del deducible anterior (puede incluir La parte restante (la responsabilidad personal por enfermedad grave) se paga con cargo a la cuenta personal del año en curso y está subsidiada por el Fondo de Subsidio de Funcionarios Públicos en proporción al grupo de edad; (50% para aquellos menores de 45 años, 60% para los de 46 años hasta jubilados y 70% para jubilados)

Finalmente, si existe superávit en la cuenta individual del asegurado en los últimos años, el pago final -El monto de bolsillo que debe pagarse en efectivo personal se puede pagar desde la cuenta individual durante los últimos años;

Después de completar los pagos anteriores (incluidos los pagos por enfermedades graves), el monto restante se paga en dinero en efectivo personal.

Pago coordinado por enfermedades especiales ambulatorias

Padecer enfermedades especiales (refiriéndose a diversos tipos de tumores malignos, radioterapia y quimioterapia, lupus eritematoso sistémico, hemofilia, anemia aplásica, función renal crónica Para empleados con enfermedades dentro del alcance del tratamiento de diálisis por fracaso y tratamiento anti-rechazo después de un trasplante de tejido u órgano, cirrosis hepática descompensada y enfermedad mental), después de pasar por los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales, sus gastos médicos ambulatorios acumulados por enfermedades especiales en un año de seguro médico Puede tratarse como una hospitalización y liquidarse con una tarjeta IC de seguro médico en una institución médica designada. El método de liquidación específico es el mismo que el de la hospitalización local. Este beneficio está abierto a todas las personas aseguradas y deben proporcionar el "Certificado de diagnóstico de enfermedad especial del seguro médico básico urbano de Taizhou y formulario de aprobación de tratamiento ambulatorio" emitido por una institución médica designada de segundo nivel y superior, el certificado de diagnóstico, los registros médicos y el examen correspondiente. e informes de laboratorio, informes de diapositivas patológicas y otra información;

Pago del seguro de enfermedades críticas

La parte de los gastos médicos prescritos por hospitalización (incluidos los servicios ambulatorios de enfermedades especiales) que supere el límite máximo de pago general serán pagados por el seguro de enfermedades críticas en forma prorrateada. El seguro de enfermedades graves corre a cargo de las compañías de seguros comerciales, pero lo recaudan y pagan las instituciones de seguros médicos y lo incluyen junto con el seguro médico básico.

El método de liquidación específico es el siguiente:

Se estipula que la parte de los gastos médicos que excedan el límite máximo de pago de 100.000 yuanes será pagada por el seguro de enfermedades críticas en un 90%. y el individuo será responsable del 10% de la parte anterior. Se estipula que por cada aumento de 10.000 yuanes en los gastos médicos, el índice de pago por cuenta propia del individuo aumentará en 1 el pago acumulativo del seguro de enfermedades graves en un seguro médico; año no excederá los 200.000 yuanes.

Traslado para tratamiento médico

Debido a enfermedad, es realmente necesario el traslado a otros hospitales u otros lugares (en principio, el traslado se limita a instituciones médicas designadas dentro de la provincia. Si se requiere transferencia a otras provincias en circunstancias especiales, la transferencia a Shanghai actualmente es limitada) (Formulario de aprobación de transferencia de seguro médico básico municipal de Taizhou) debe ser completado por una institución médica designada y sellado por el hospital y el empleador para completar los procedimientos de aprobación de transferencia . (Para ser completado por instituciones médicas terciarias designadas al momento del traslado a otros lugares)

Para enfermedades cubiertas por seguro médico en instituciones médicas designadas en la provincia o hospitales terciarios públicos municipales de Shanghai, los gastos médicos se pagarán en anticipo de la persona si el anticipo individual excede 10 La parte anterior de 10,000 yuanes será adelantada por la escuela (con el recibo de pago de honorarios médicos de 100,000 yuanes y el aviso de continuación del pago, los honorarios médicos adelantados por la escuela serán remitidos). a la cuenta del hospital por el Departamento de Finanzas, y los honorarios médicos no utilizados después del alta serán remitidos por el hospital. Los gastos médicos adelantados por la escuela se devolverán a la cuenta de la escuela y el saldo restante se reembolsará dentro de un mes después. liquidación y reembolso por parte de la institución de seguro médico). Luego diríjase a la institución de seguro médico para la liquidación y el reembolso. Tanto el estándar de pago mínimo como el índice de pago personal durante la liquidación aumentan en un 20%, y aquellos que se transfieren a Shanghai primero deben pagar ellos mismos el 10% de los gastos médicos totales, y el resto es el mismo que el acuerdo de hospitalización local.

Reasentamiento en otro lugar

La reubicación de jubilados y empleados que trabajen y estudien en el extranjero (más de 3 meses) deben presentar el “Taizhou Urban Basic Medical Insurance Relocation” sellado y aprobado por la unidad. Formulario de solicitud de personal (residente), certificados de calificación de instituciones médicas designadas locales (opcionalmente, 2 instituciones médicas designadas en la misma área coordinada) y certificados de seguro médico. Al registrarse para recibir tratamiento médico en otro lugar, puede disfrutar de los beneficios médicos de. el reasentamiento en otros lugares; los gastos médicos son: adelantaré el pago y acudiré a la institución de seguro médico para su liquidación y reembolso. El método de liquidación específico es el mismo que para la hospitalización local (servicio ambulatorio).

8. Tratamiento de emergencia fuera de la ciudad

Si un paciente es hospitalizado debido a una emergencia mientras se encuentra de viaje por negocios o de licencia, debe presentarse en su unidad dentro de los 5 días. días hábiles, y la unidad deberá traer el aviso de hospitalización o copia al centro para realizar los trámites de registro y presentación. Los gastos médicos son pagados por adelantado por el paciente y luego liquidados y reembolsados ​​por la institución de seguro médico. El método de liquidación específico es el mismo que el de la hospitalización local (servicio ambulatorio).

9. Liquidación y reembolso de ventana

La liquidación y reembolso de ventana solo se aplican durante el período de transferencia aprobada para tratamiento médico, colocación fuera del sitio, tratamiento de emergencia fuera de la ciudad, falla de computadora en instituciones médicas designadas o pérdida de la tarjeta IC del seguro médico (obligatoria) Los gastos médicos incurridos se reembolsarán en efectivo (certificado por la oficina de seguro médico de la institución médica designada o la institución de seguro médico sellará la factura correspondiente), y los demás casos no serán reembolsados ​​y correrán a cargo de la propia unidad o individuo.

Para el reembolso, las personas aseguradas deben traer calendarios de seguro médico, tarjetas IC de seguro médico, listas de gastos médicos, recibos de gastos médicos, certificados de calificación de instituciones médicas y registros médicos, resúmenes de alta de pacientes hospitalizados, copias de órdenes médicas y otra información relevante.

Tiempo de reembolso: del 5 al 15 de cada mes Quienes acuden a tratamiento de urgencia deberán ser reembolsados ​​dentro de los 30 días siguientes a la fecha del alta (servicio ambulatorio).

10. Instrucciones para facturas de liquidación de seguro médico

Las facturas después de la liquidación en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas con tarjetas IC de seguro médico tendrán elementos de liquidación de seguro médico:

"Pago en efectivo" se refiere al monto del pago en efectivo que debe realizar el asegurado;

"Monto del pago con tarjeta" se refiere al monto que debe pagarse en la cuenta personal del asegurado, incluyendo el monto total del pago de la cuenta personal para el año actual y años anteriores, que es determinado por la institución médica en Se deducirá la tarjeta IC;

"Subsidio para funcionarios públicos" se refiere al monto pagado por el fondo de subsidio para funcionarios públicos, adelantado por la institución médica;

"Pago coordinado" se refiere a los gastos médicos prescritos para la hospitalización. El monto pagado por el fondo común general será pagado por adelantado por la institución médica;

"Asistencia para enfermedades críticas" se refiere al monto pagado por el fondo de seguro para enfermedades críticas después de que los gastos de hospitalización anuales prescritos excedan el límite máximo de pago conjunto, y será pagado por la institución médica y por adelantado. pago;

El "monto del deducible" se refiere al monto acumulado del pago por cuenta propia a cargo del individuo durante esta hospitalización. El monto es igual al monto del "pago en efectivo": el monto del pago por cuenta propia + el monto personal. monto de pago de la cuenta en los últimos años (el monto de pago de la cuenta individual en los últimos años) El saldo de la cuenta va a uno mismo). Después de que el "cantidad deducible" acumulada de un individuo excede un cierto límite dentro de un año de seguro médico, las unidades elegibles deben reembolsarlo. (El “cantidad deducible” personal de nuestra escuela en un año de seguro médico será subsidiado por la escuela si el costo ambulatorio excede los 1.500 yuanes y el costo de jubilación excede los 1.200 yuanes. El estándar es 90 para el trabajo actual y 95 para la jubilación; el costo hospitalario excede 1500 yuanes para el trabajo actual y 1200 yuanes para la jubilación La parte anterior será subsidiada por la escuela, conserve la factura anual como prueba del subsidio)

El "saldo de la tarjeta" se refiere al monto restante disponible en. la tarjeta IC del seguro médico, que es el límite de la cuenta personal del año actual y la cuenta personal del año anterior. Dado que el sistema de seguro médico de nuestra ciudad actualmente adopta un método de transacción fuera de línea, y la tarjeta IC avanza el límite disponible de un año al transferir cada año, debido a los datos de liquidación, anomalías en el pago y otros factores pueden hacer que el saldo de la tarjeta IC difiera del el verdadero saldo contable en el sistema de seguro médico no coincide. El saldo de la tarjeta se verificará y ajustará automáticamente cuando la tarjeta IC se transfiera cada año, es decir, el saldo real de la cuenta se basa en el saldo contable del sistema de seguro médico (el saldo de la primera factura de transacción de el año del seguro médico).

Reiterar algunos conceptos:

El autopago se refiere a los gastos incurridos por el uso de medicamentos o servicios fuera del catálogo del seguro médico y las 10 partes de los gastos pagados por adelantado por el tratamiento médico. fuera de la lista de seguro médico, que no puede incluirse en el pago del seguro médico. Los gastos médicos prescritos no pueden incluirse en el monto de bolsillo que puede reembolsar el empleador; el autocuidado se refiere al uso de medicamentos o servicios en el; catálogo de seguro médico, pero el individuo primero debe cubrir parte de los gastos incurridos y no puede incluirse en los gastos médicos prescritos pagados por el seguro médico, pero puede ser El monto de bolsillo que puede reembolsar el empleador; -el monto de bolsillo se refiere a la proporción de los gastos médicos prescritos que están dentro del alcance del pago del seguro médico y que pueden ser reembolsados ​​por el empleador; el pago en efectivo incluye todos los montos pagados por cuenta propia, en su totalidad o en parte (en los últimos años); ) Cuando exista cuenta personal) el monto del deducible, todo o parte del monto del deducible (cuando exista cuenta personal y subsidio de funcionario del año).

VI. Supervisión y sanciones de auditoría del seguro médico personal

El número acumulado de visitas ambulatorias por mes excede 15; el número acumulado de visitas médicas ambulatorias dentro de 3 meses consecutivos excede 30; gastos Los gastos acumulados de pacientes ambulatorios en un año de seguro médico superan los 8.000 yuanes para los empleados y el personal jubilado superan los 10.000 yuanes; los gastos individuales de dispensación y compra en farmacias minoristas designadas superan los 200 yuanes; los gastos médicos acumulados de hospitalización en un año de seguro médico alcanzan los 50.000 yuanes; Se incluirán en los objetos clave de revisión y gestión los asegurados que tengan alguna de las circunstancias anteriores en servicio ambulatorio, compra de medicamentos u hospitalización.

Para aquellos que figuran como objetos clave de revisión y gestión, su método de liquidación original de la tarjeta IC de seguro médico debe cambiarse a liquidación directa en efectivo. Deben llevar la información relevante a la institución de seguro médico para realizar los procedimientos de registro. , explique la situación y coopere con la revisión.

Las personas aseguradas entregan sus tarjetas de seguro médico a otros o utilizan las tarjetas de seguro médico de otros para buscar tratamiento médico y comprar medicamentos; violar las regulaciones al repetir o tomar sobredosis de recetas y no están dispuestos a ser dados de alta; fraude y causar pérdidas del seguro médico si se pierde la tarjeta del seguro médico y la pérdida no se informa a tiempo, lo que resulta en una pérdida del fondo del seguro médico para los asegurados que cometen las violaciones mencionadas anteriormente; reglamento del seguro médico, la institución de seguro médico suspenderá sus beneficios del seguro médico, notificará al empleador, recuperará las pérdidas y el trabajo. El departamento administrativo impondrá multas según las circunstancias, y las que constituyan delito serán trasladadas a los órganos judiciales para su tratamiento conforme a la ley.

7. Seguro de maternidad:

Nuestra escuela ha participado en el seguro de maternidad para empleados urbanos de la ciudad de Taizhou. Las preguntas relevantes sobre políticas son las siguientes:

(1) Pregunta: ¿Qué es el seguro de maternidad?

Respuesta: El seguro de maternidad es un sistema social a través de la legislación nacional que proporciona seguridad de vida oportuna y asistencia material a las mujeres trabajadoras cuando el Estado y la sociedad interrumpen temporalmente su trabajo por tener hijos. Su objetivo es mantener, restaurar y mejorar la salud de las mujeres en edad fértil proporcionando prestaciones de maternidad, servicios médicos y licencias de maternidad, para que los bebés puedan recibir cuidados y nutrición esmerados.

(2) Pregunta: ¿Cuáles son las condiciones para disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad?

Respuesta: 1. Su empleador debe participar en el seguro de maternidad y cumplir con sus obligaciones de pago de acuerdo con la normativa.

2. Las empleadas que den a luz o se sometan a una cirugía de planificación familiar deberán cumplir las condiciones estipuladas en la "Ley de Población y Planificación Familiar de la República Popular China", es decir, aquellas que tengan su primer hijo cumpliendo. con la política nacional de planificación familiar, o aquellas que cumplan las condiciones para tener otro hijo y hayan sido aprobadas por el departamento de planificación familiar, o aquellas que cumplan las condiciones de nacimiento antes mencionadas pero tengan un aborto espontáneo (parto inducido) después del embarazo.

(3) Pregunta: ¿Cómo calcular el subsidio por maternidad?

Respuesta: Subsidio por maternidad = base de pago × 600 × número de meses de licencia de maternidad que se otorga al empleador. Durante la licencia de maternidad de las empleadas, el empleador pagará los salarios de la licencia de maternidad de conformidad con la reglamentación. Si el salario de la licencia de maternidad es inferior al subsidio de maternidad, se pagará como subsidio de maternidad; si es superior al subsidio de maternidad, se pagará según el cálculo real y la diferencia correrá a cargo del empleador.

(4) Pregunta: ¿Qué incluye el costo de la atención médica del parto?

Respuesta: Los gastos médicos de maternidad se refieren a los gastos médicos prescritos, como honorarios de exámenes prenatales, honorarios de parto, honorarios de cama, honorarios de tratamiento, honorarios de medicamentos, honorarios de visitas posparto, etc., incurridos por las empleadas debido al parto.

(5) Pregunta: ¿Cómo se determinan los estándares para los gastos médicos del parto?

Respuesta: Los gastos médicos de maternidad están sujetos a una compensación fija. Si la compensación está dentro del estándar de compensación fija, se pagará el monto total real. La parte que exceda el estándar de compensación fija correrá a cargo del empleado individual. .

1. Aborto ambulatorio al principio del embarazo (incluido el aborto con medicamentos) 150 yuanes

2. Aborto hospitalario al principio del embarazo 900 yuanes

3. en el trimestre medio 1200 yuanes

4. Parto vaginal normal 1500 yuanes

5. Partería quirúrgica vaginal (partería instrumental, partería de incisión lateral) 2000 yuanes

6 Cesárea (incluida la bomba analgésica) 3500 yuanes

(6) Pregunta: ¿Cómo reembolsar los gastos médicos por complicaciones del parto?

Respuesta: Los gastos médicos por las siguientes complicaciones cuando una empleada da a luz correrán a cargo de la empleada personalmente y serán pagados por la caja del seguro de maternidad después de 10 días: 1. Embarazo ectópico 2. Hipertensión inducida por el embarazo; síndrome; 3. Antes y después de la inserción de la placenta; 4. Separación temprana de la placenta; 5. Muerte fetal intrauterina (muerte fetal); 9. Hemorragia posparto; 10. Embolia de líquido amniótico; 11, síndrome de Sheehan; 12. Eclampsia;

(7) Pregunta: ¿Cómo reembolsar los gastos médicos de la cirugía de planificación familiar?

Respuesta: La cirugía de planificación familiar incluye: 1. Insertar un anillo intrauterino (solo se pueden usar DIU comunes); 2. Quitar el anillo intrauterino; 3. Quitar el anillo residual y el anillo encarcelado; 4. Implantación subcutánea; 5. Eliminación de la implantación subcutánea; 6. Ligadura de las trompas de Falopio; 7. Vasectomía; 8. Anastomosis de las trompas de Falopio; Todos los gastos médicos calificados incurridos por los empleados durante los procedimientos de planificación familiar antes mencionados serán pagados en su totalidad por el fondo del seguro de maternidad.

(8) Pregunta: ¿Cuáles son las regulaciones sobre el alcance de los medicamentos, los elementos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicio?

Respuesta: El alcance de los medicamentos utilizados por los empleados para el parto o la cirugía de planificación familiar (excepto los medicamentos terapéuticos obstétricos), los elementos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicio se refieren a las regulaciones pertinentes del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de Taizhou. .

(9) Pregunta: ¿Cuáles son los beneficios para los empleados varones?

Respuesta: Los empleados varones que hayan participado en el seguro de maternidad y sus cónyuges estén desempleados en zonas rurales o urbanas y cumplan las condiciones estipuladas en la "Ley de Población y Planificación Familiar de la República Popular China" pueden recibir un reembolso. 50 gastos médicos de maternidad.

(10) Pregunta: ¿Cuáles son las instituciones médicas designadas para el seguro de maternidad?

Respuesta: Los hospitales designados por seguros médicos y las agencias de servicios técnicos de planificación familiar a nivel de condado o superior dentro del área de coordinación son instituciones médicas designadas para el seguro de maternidad.

(11) Pregunta: ¿Cuáles son los trámites para el seguro de maternidad?

Respuesta: 1. Después de que una empleada queda embarazada o antes de implementar la planificación familiar, el empleador o la empleada deben solicitar un "Certificado Médico de Reproducción" o un "Certificado Médico de Cirugía de Planificación Familiar" del Centro Municipal de Seguros Médicos. y confirmarlo voluntariamente. Un hospital designado.

2. Las empleadas acuden a los hospitales designados para el parto o la cirugía con el "Certificado Médico de Fertilidad" o "Certificado Médico de Cirugía de Planificación Familiar".

3. El empleador deberá solicitar los beneficios del seguro de maternidad al Centro Municipal de Seguro Médico dentro de los 30 días posteriores a la licencia de maternidad y la cirugía de planificación familiar de la empleada.

(12) Pregunta: ¿Qué información se requiere para solicitar un “Certificado Médico de Fertilidad” o un “Certificado Médico de Cirugía de Planificación Familiar”?

Respuesta: Original y copia de la cédula de identidad del empleado, original y copia del “Certificado de Servicios de Salud Reproductiva”.

(13) Pregunta: ¿Qué información se requiere para solicitar los beneficios del seguro de maternidad?

Respuesta: Original y copia de mi cédula de identidad; “Certificado Médico de Nacimiento” o certificado de estado de nacimiento; factura y relación de gastos médicos de hospitalización” o “Planificación Familiar”; Certificado Médico de Cirugía".

(14) Pregunta: ¿Qué debo hacer si quiero acudir a una institución médica fuera del área coordinada para dar a luz o someterme a una cirugía de planificación familiar?

Respuesta: El propio empleado debe presentar un informe de solicitud por escrito y presentarlo al Centro Municipal de Seguro Médico para su aprobación.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros