¿Cómo se deben redactar los registros médicos de pacientes ambulatorios?
La historia clínica ambulatoria recoge principalmente los principales síntomas (o signos) del paciente, duración, evolución y cambios, proceso de diagnóstico y tratamiento, e historia clínica previa necesaria.
La historia clínica de ingreso y la historia actual se centran principalmente en el motivo de consulta principal e indagan en detalle sobre la aparición y desarrollo de la enfermedad, así como el proceso de diagnóstico y tratamiento, centrándose en lo siguiente: 1. Inicio : tiempo, lugar, causa, incentivo y prioridad de aparición. 2. La aparición y desarrollo de los síntomas principales: Describir detalladamente el orden de aparición de los síntomas principales hasta el momento del ingreso, incluyendo la naturaleza, ubicación, procedimiento, duración, factores que alivian o agravan los síntomas, etc. 3. Síntomas acompañantes: prestar atención a la relación entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales, así como su tiempo de aparición, características y evolución. También se deben registrar los síntomas negativos relacionados con el diagnóstico diferencial. 4. Historial de diagnóstico y tratamiento: cuándo y dónde fue a ver a un médico, qué enfermedad le diagnosticaron, qué exámenes importantes se le realizaron, cuáles fueron los resultados, qué tratamiento recibió y cuál fue el efecto. 5. Situación general: Registre brevemente los cambios en el estado mental, el apetito, el sueño y las deposiciones desde el inicio de la enfermedad. La historia pasada registra principalmente la situación desde el nacimiento hasta la enfermedad actual. Si no está relacionada con la historia actual, se puede simplificar, incluyendo: 1. Estado de salud general en el pasado: ¿Está enfermo y débil? ¿Cómo está la fuerza laboral? 2. Historia de enfermedades infecciosas, enfermedades endémicas y enfermedades parasitarias: Registrar el nombre de la enfermedad, fecha de la enfermedad, evolución de los síntomas, tratamiento, complicaciones, secuelas, etc., uno por uno según el orden de la enfermedad. 3. Antecedentes de vacunación y contacto con enfermedades infecciosas: fecha y tipo de vacunación. Si sospecha que un paciente puede tener una enfermedad infecciosa, debe investigar detalladamente y registrar si ha tenido contacto con pacientes con la misma enfermedad. 4. Historia del trauma y de la cirugía: tiempo, proceso y consecuencias. 5. Antecedentes de alergia: antecedentes de alergias a medicamentos, alimentos o sustancias especiales y enfermedades alérgicas. 6. Revisión del sistema: Pregunte uno por uno de acuerdo con el contenido básico que se enumera a continuación en cada sistema. Si hay un hallazgo positivo, se debe detallar el momento de aparición, el proceso, el tratamiento y el efecto. El nombre de la enfermedad reportada por el paciente debe ir entre comillas. (1) Rasgos faciales: fotofobia, dolor ocular, tinnitus, secreción de pus, epistaxis, obstrucción nasal, dolor de muelas, sangrado de encías, dolor de garganta, ronquera, etc. (2) Sistema respiratorio: tos crónica, expectoración, hemoptisis, dolor de pecho, asma, sudores nocturnos, fiebre, etc. (3) Sistema circulatorio: fatiga cardíaca, palpitaciones, dificultad para respirar, cianosis, edema, opresión en el pecho, dolor en el pecho, presión arterial alta, etc. (4) Sistema digestivo: náuseas, vómitos, hematemesis, dolor abdominal, diarrea, reflujo ácido, eructos, ictericia, heces con sangre, etc. (5) Sistema genitourinario: lumbalgia, disuria, micción frecuente, urgencia, hematuria, piuria, disuria, nicturia frecuente, picazón genital, ulceración, etc. (6) Sistema sanguíneo: sangrado gingival, epistaxis, petequias, púrpura, hematoma, linfadenopatía, etc. (7) Departamento de endocrinología y metabolismo: intolerancia al frío, calor, hiperfagia, pérdida de peso, polidipsia y poliuria. Caída del cabello y pérdida de la libido. (8) Sistema óseo y articular: enrojecimiento, hinchazón, dolor, deformidad, fístula, movimiento limitado, etc. (9) Sistema neuropsiquiátrico: convulsiones, parálisis, convulsiones, coma, locura, etc.