Recomendaciones para el tratamiento antiviral en las Directrices para la prevención y el tratamiento de la hepatitis B crónica
(1) Los portadores crónicos del VHB y los portadores inactivos del HBsAg deben ser movilizados para un examen histológico del hígado si la histología del hígado muestra inflamación Knodell HAI ≥4 o ≥G2. Los pacientes necróticos requieren tratamiento antiviral. Si las lesiones de la hepatitis no son evidentes o no se ha realizado un examen histológico del hígado, se recomienda no recibir tratamiento por el momento. Los portadores inactivos de HBsAg generalmente no requieren tratamiento. Los dos tipos de portadores anteriores deben someterse a exámenes de bioquímica, virología, alfafetoproteína e imágenes cada 3 a 6 meses. Una vez que se produce ALT ≥2 × LSN y el ADN del VHB es positivo al mismo tiempo, se puede administrar IFN alfa o nucleósido (ácido). utilizado ) Terapia análoga (II-2).
(2) Pacientes con hepatitis B crónica HBeAg positivo
Para aquellos con cuantificación de ADN del VHB ≥ 1×105 copias/ml y nivel de ALT ≥ 2×LSN, o ALTlt 2×; LSN Sin embargo, aquellos cuya histología hepática muestra enfermedad necroinflamatoria Knodell HAI ≥4 o ≥G2 deben someterse a tratamiento antiviral. El tratamiento con IFN α (el nivel de ALT debe ser inferior a 10 × LSN) o análogos de nucleósidos (ácidos) se puede seleccionar según la situación específica y los deseos del paciente. Para aquellos cuyo ADN del VHB es positivo pero inferior a 1×105 copias/ml, si el ADN del VHB no se ha vuelto negativo después de 3 meses de seguimiento y el nivel de ALT es anormal, se debe administrar tratamiento antiviral (III).
1． IFNα 5 MU ordinario (la dosis se puede ajustar adecuadamente según la tolerancia del paciente), 3 veces por semana o una vez en días alternos, inyectado por vía subcutánea o intramuscular, el curso general de tratamiento es de 6 meses (I). Si hay una respuesta, el curso del tratamiento se puede extender a 1 año o más para mejorar la eficacia [52] (II). Se debe prestar atención a la individualización de la dosis y la duración del tratamiento. Si no hay respuesta después de 6 meses de tratamiento, se pueden utilizar otros medicamentos antivirales.
2. PegIFN α-2a 180 μg, una vez a la semana, inyección subcutánea, ciclo de tratamiento durante 1 año (I). La dosis debe determinarse en función de factores como la tolerancia del paciente.
3. Lamivudina 100 mg por vía oral una vez al día. Después de 1 año de tratamiento, si el ADN del VHB es indetectable (método PCR) o inferior al límite inferior de detección, la ALT vuelve a la normalidad y el HBeAg se vuelve negativo pero el anti-HBe no aparece, se recomienda continuar tomando la medicación hasta que el HBeAg seroconversión, después de un seguimiento dos veces (con al menos 6 meses de diferencia cada vez), si el fármaco permanece sin cambios, se puede suspender el fármaco [85] (II), pero los indicadores de bioquímica y virología del hígado deben controlarse de cerca después de la retirada del fármaco.
4. Adefovir dipivoxil 10 mg por vía oral una vez al día. El curso del tratamiento puede referirse a lamivudina [85](II).
5. Entecavir 0,5 mg (1 mg para pacientes resistentes a lamivudina), por vía oral una vez al día. El curso del tratamiento puede referirse a lamivudina.
(3) Pacientes con hepatitis B crónica HBeAg negativo
Cuantificación de ADN del VHB ≥1×104 copias/ml, nivel de ALT ≥2×LSN o ALTlt 2ULN, pero histológico del hígado; El examen muestra Knodell HAI ≥4 o enfermedad necroinflamatoria G2, se debe realizar tratamiento antiviral. Dado que es difícil determinar el criterio de valoración del tratamiento, el tratamiento debe llevarse a cabo hasta que no se pueda detectar el ADN del VHB (método PCR) y la ALT vuelva a la normalidad. Estos pacientes tienen una alta tasa de recurrencia y el tratamiento debe ser largo, al menos 1 año (I).
Debido a la necesidad de un tratamiento a más largo plazo, lo mejor es utilizar IFN α (el nivel de ALT debe ser lt; 10×LSN) o adefovir dipivoxil o entecavir, que tienen una baja incidencia de resistencia a los medicamentos
Terapia con análogos de nucleós(t)idos. Para aquellos que no cumplen con los estándares de tratamiento recomendados anteriormente, se deben monitorear los cambios en la condición. Si el ADN-VHB es persistentemente positivo y la ALT es anormal, también se debe considerar el tratamiento antiviral (III).
1. IFN ordinario
α 5MU, 3 veces por semana o una vez en días alternos, inyectado por vía subcutánea o intramuscular, con un ciclo de tratamiento de al menos 1 año (I).
2. PegIFN α-2a 180μg, una vez por semana, inyección subcutánea, ciclo de tratamiento durante al menos 1 año (I).
3． Adefovir dipivoxil 10 mg por vía oral, una vez al día, ciclo de tratamiento durante al menos 1 año. El tratamiento puede suspenderse cuando el ADN del VHB es indetectable (método de PCR) o inferior al límite inferior de detección y la ALT es normal después de tres controles (con al menos 6 meses de diferencia cada vez) [87] (II).
4. Lamivudina 100 mg por vía oral, una vez al día, ciclo de tratamiento durante al menos 1 año. El criterio de valoración del tratamiento es el mismo que el de adefovir dipivoxil [87] (II).
5． Entecavir 0,5 mg (1 mg para pacientes resistentes a lamivudina), por vía oral una vez al día. El curso del tratamiento puede referirse a adefovir dipivoxil.
(4) Las indicaciones de tratamiento para pacientes con cirrosis por hepatitis B compensada que son HBeAg positivos son ADN VHB ≥105 copias/ml, y aquellos que son HBeAg negativos son ADN VHB ≥104 copias/ml y ALT es normal o aumenta. El objetivo del tratamiento es retrasar y reducir la descompensación hepática y la aparición de CHC.
1. Lamivudina 100 mg por vía oral una vez al día. No existe un tratamiento fijo y se requiere una aplicación a largo plazo.
2. Adefovir dipivoxil 10 mg por vía oral una vez al día. No existe un tratamiento fijo y se requiere una aplicación a largo plazo.
3． El interferón debe utilizarse con gran precaución debido a su potencial de provocar descompensación hepática y otras complicaciones. Si se considera necesario, se aconseja comenzar con una dosis baja e ir aumentando gradualmente hasta la dosis terapéutica predeterminada según la tolerancia del paciente (III).
(5) Pacientes con cirrosis por hepatitis B descompensada
Las indicaciones de tratamiento son ADN VHB positivo y ALT normal o elevada. El objetivo del tratamiento es retrasar o reducir la necesidad de trasplante de hígado inhibiendo la replicación viral y mejorando la función hepática. El tratamiento antiviral sólo puede retrasar la progresión de la enfermedad, pero no puede cambiar el resultado final de la cirrosis terminal. La terapia con interferón puede provocar insuficiencia hepática y, por tanto, está contraindicada (II).
En pacientes con cirrosis descompensada con replicación viral activa y actividad inflamatoria, se puede administrar un tratamiento con lamivudina para mejorar la función hepática sobre la base de su consentimiento informado, pero el fármaco no se puede suspender a voluntad. Una vez que se producen mutaciones resistentes a los medicamentos, se deben agregar rápidamente otros análogos de nucleósidos (ácidos) aprobados que puedan tratar las mutaciones resistentes a los medicamentos (II-2).
(6) Pacientes tratados con quimioterapia e inmunosupresores
Para pacientes HBsAg positivos que son tratados con quimioterapia e inmunosupresores (especialmente glucocorticoides suprarrenales) para otras enfermedades Incluso si el ADN del VHB es negativo y La ALT es normal, la lamivudina debe iniciarse 1 semana antes del tratamiento, 100 mg al día. Después de suspender la quimioterapia y el tratamiento inmunosupresor, el tiempo de retirada de lamivudina debe determinarse según el estado del paciente (II-1, II-3). Aquellos que son resistentes a la lamivudina pueden cambiar a otros análogos de nucleósidos aprobados que pueden tratar variantes resistentes a los medicamentos. Puede ocurrir una recaída o incluso un empeoramiento de la afección después de suspender el tratamiento con análogos de nucleósidos (ácidos), por lo que se debe tener mucho cuidado.
(7) Pacientes con trasplante de hígado
Para los pacientes con enfermedades relacionadas con la infección por VHB que planean someterse a un trasplante de hígado, deben comenzar a tomar lamivudina de 1 a 3 meses antes del trasplante de hígado, 100. mg por vía oral al día, se agrega HBIG durante el período anhepático durante la operación, y lamivudina y dosis bajas de HBIG se usan a largo plazo después de la operación (800 UI diarias en la primera semana, 800 UI semanales a partir de entonces), y de acuerdo con el antibiótico. -Nivel de HBs Ajuste la dosis de HBIG y el intervalo de medicación (generalmente la concentración mínima de anti-HBs es al menos superior a 100 ~ 150 mUI/ml, y preferiblemente superior a 500 mUI/ml dentro de los seis meses posteriores a la cirugía), pero el curso ideal Es necesario determinar más a fondo el tipo de tratamiento (II-1). Para quienes desarrollan resistencia a lamivudina, se pueden usar otros análogos de nucleósidos (ácidos) aprobados que pueden tratar mutaciones resistentes a los medicamentos.
(8) Manejo de otras situaciones especiales
1. Para los pacientes que no responden al tratamiento estándar con IFNα, la eficacia de volver a aplicar el tratamiento habitual con IFNα es muy baja (II). Se puede intentar el tratamiento con PegIFNα-2a o análogos de nucleós(t)idos (III).
2. El tratamiento intensivo se refiere a la aplicación diaria de IFN α común en la etapa inicial del tratamiento, y luego se cambia al tratamiento cada dos días o tres veces por semana después de 2 a 3 semanas. Las opiniones sobre esta terapia están divididas y por lo tanto no se recomienda (III).
3. Tratamiento de mutaciones resistentes a los medicamentos después del uso de análogos de nucleósidos (ácidos) Pueden ocurrir mutaciones resistentes a los medicamentos durante el tratamiento con lamivudina, lo que resulta en un "rebote". se recomienda agregar Usar otros análogos de nucleósidos (ácidos) (I) aprobados que puedan tratar variantes resistentes a los medicamentos y se superpongan durante 1 a 3 meses o retirar lamivudina en función de una prueba de ADN del VHB negativa. También se puede usar (se recomienda la superposición) Medicación; durante 1 a 3 meses).
4. Para el tratamiento de pacientes que recaen después de suspender los análogos de nucleósidos (ácidos), si no hay resistencia a la lamivudina antes de suspender los análogos de nucleósidos (ácidos), se pueden tratar nuevamente con lamivudina,
u otros nucleósidos similares. Tratamiento farmacológico con análogos (ácidos). Si no hay contraindicaciones, también se puede utilizar el tratamiento con IFNα (III).
(9) Pacientes pediátricos
Para niños mayores de 12 años con hepatitis B crónica, las indicaciones, eficacia y seguridad del tratamiento habitual con IFNα son similares a las de los adultos [53]. y la dosis es de 3~6 MU/m2, la dosis máxima no supera los 10 MU/m2 (II). Lamivudina también puede tratarse con dosis y duración para adultos sobre la base del consentimiento informado (I).