Cómo escribir casos ginecológicos
Pregunta 1: Solicito una muestra de historia clínica ginecológica Paciente XX, mujer, 24 años, Jilin, Manchú, casada, principalmente debido a embarazo intrauterino de 33 y 5 semanas, relaciones sexuales repetidas e indoloras. sangrando 2 veces Ingresó al hospital a las 10 am del 2 de noviembre de 2004.
1. Características del caso:
1. Mujer nulípara casada en edad fértil con sangrado vaginal indoloro de repetición.
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2. La paciente suele tener menstruación regular, 7/30 días, el último período menstrual fue el 9 de marzo de 2004 y la fecha prevista de parto fue el 16 de diciembre de 2004. Estaba embarazada de 1 y dio a luz a 0, y desarrolló una reacción grave al principio del embarazo después de 40 días de amenorrea debido a cuerpos cetónicos en orina positivos, recibió una infusión en el hospital comunitario durante 7 días y mejoró una vez a las 10 semanas de embarazo. , que se alivió después del descanso. He sentido movimientos fetales desde mayo del embarazo; controles prenatales regulares, detección de riesgo de síndrome de Down de bajo riesgo, detección de glucosa de 50 g a las 24 semanas de embarazo 7,6 mmol/l, el reexamen posterior de OGTT fue normal. He tenido contracciones uterinas irregulares desde el quinto mes de embarazo. Desde entonces he estado tomando 5 mg de Dolimar Tid. En la semana 26 de embarazo, desarrollé dolor abdominal bajo repentino y una pequeña cantidad de sangrado de color rojo oscuro sin ningún desencadenante. La ecografía B mostró la placenta. Ingresó en el Hospital de Salud Infantil y Maternal de Haidian y mejoró después del tratamiento para suprimir las contracciones uterinas. A las 27 y 31 semanas de embarazo, se produjo nuevamente un sangrado vaginal no provocado. de la placenta llegó al orificio interno del cuello uterino. Se le administró albuterol para proteger al feto. Mejoró después del tratamiento para suprimir las contracciones uterinas. Hace una hora y media hubo sangrado vaginal no provocado e indoloro, que fue mayor que el sangrado menstrual. Fue ingresado en nuestro hospital para diagnóstico y tratamiento adicionales. Era alérgico a la penicilina.
3. Examen físico: T36,5 ℃, P80 veces/min, R18 veces/min, Bp120/70 mmHg. El estado general es bueno, corazón y pulmones (-), la palpación del hígado y el bazo no es satisfactoria. Examen obstétrico: Abdomen: distendido, altura uterina 36 cm, circunferencia abdominal 98 cm, la cabeza aparece primero, flota, la frecuencia cardíaca fetal es de 152 latidos/. min, hay contracciones uterinas débiles, aproximadamente 2-3 veces/20 minutos, y la presión es débil Medición pélvica, examen anal: no comprobado
4. Examen auxiliar: Ultrasonido B: Único viable. posición de la cabeza fetal, diámetro biparietal 8,0 cm, circunferencia abdominal 8,3 × 8,6 cm, longitud del fémur 5,6 cm, placenta grado I, líquido amniótico 5,2 cm, el borde inferior de la placenta llega al orificio cervical interno El ombligo plano en la pared frontal de. se puede ver el útero El nódulo hipoecoico sólido mide 1,7 cm El cordón umbilical fetal se enrolla alrededor del cuello durante 1 semana
2. Diagnóstico y diagnóstico diferencial:
1. Embarazo intrauterino. 33 5 semanas, 1 embarazo y 0 parto, Posición de la cabeza: La paciente suele tener menstruación regular, 7/30 días, el último período menstrual fue el 9 de marzo de 2004 y la fecha prevista de parto fue el 16 de diciembre de 2004. Autoexamen para la reacción urinaria del embarazo () ocurrió 40 días después de la menopausia, y la reacción temprana grave del embarazo ocurrió 40 días después de la menopausia. El movimiento fetal se siente desde el quinto mes de embarazo, la cabeza está expuesta primero, flotando y la frecuencia cardíaca fetal es 152; latidos/min. Este diagnóstico se considera más claro.
2. Placenta previa límite: la paciente tiene actualmente 33 semanas de embarazo y el sangrado vaginal indoloro ocurrió una vez. en la primera semana de embarazo, que mejoró después del descanso. A las 26 semanas de embarazo, se produjo dolor abdominal bajo repentino y una pequeña cantidad de sangrado vaginal sin desencadenantes, y el color era rojo oscuro. La ecografía mostró una placenta baja. Fue ingresada en el Hospital de Salud Infantil y Maternidad de Haidian y mejoró después del tratamiento de aborto espontáneo para suprimir las contracciones uterinas. Luego volvió a tener sangrado vaginal no provocado a las semanas 27 y 31 de embarazo. Una ecografía B realizada a las 31 semanas de embarazo mostró que. El borde inferior de la placenta llegó al orificio interno del cuello uterino y le dieron Sutra. Lingbao Feitai mejoró después del tratamiento para suprimir las contracciones uterinas. Hace una hora y media, hubo un sangrado vaginal indoloro y no provocado, que era más que la menstruación. Por lo tanto, este diagnóstico se considera más claro. La ecografía B mostró que el borde inferior de la placenta alcanzó el orificio interno del cuello uterino, por lo que se considera placenta previa límite.
3. Desprendimiento de placenta: el paciente. Tuvo sangrado vaginal hace 1 hora y media, el cual fue mayor que la menstruación, por lo que se debe distinguir de este diagnóstico, sin embargo, la paciente no tuvo hipertensión inducida por el embarazo, no tuvo antecedentes de traumatismos, el sangrado fue repetido e indoloro. sangrado, el examen físico no mostró sangrado vaginal activo evidente; el útero abdominal estaba bien relajado y no se observó elevación del fondo uterino. La ecografía B mostró que el borde inferior de la placenta alcanzó el orificio cervical interno. la placenta, por lo tanto, este diagnóstico puede excluirse por ahora, si es necesario, la ecografía B puede revisarse o confirmarse aún más después de la cirugía.
4 Embarazo complicado con fibromas uterinos: hallazgos de la ecografía B en mujeres embarazadas A. Se puede observar un nódulo hipoecoico sólido que mide 1,7 cm en el ombligo plano en la pared anterior del útero, lo que respalda el establecimiento de este diagnóstico.
5. El cordón umbilical fetal está enrollado alrededor del cuello 1.
Semana: La ecografía B de la paciente mostró que el cordón umbilical fetal estaba enrollado alrededor del cuello durante 1 semana. Por lo tanto, este diagnóstico se consideró posible. Este diagnóstico se confirmará después del parto. :
Mejorar diversos exámenes de rutina al ingreso, análisis de rutina urgente de sangre y orina, prueba de coagulación completa, prueba de electrocardiograma y revisión con la vejiga llena
Ecografía B prestar atención a la ubicación de la placenta.
En la actualidad, el estado general de la paciente es bueno y el feto aún no ha llegado a término, por lo que se prevé tratamiento. Preparar 200 ml de glóbulos rojos concentrados.
Descanse, controle de cerca las contracciones uterinas y el sangrado vaginal de la paciente, mantenga una compresa perineal durante 24 horas y controle la seguridad intrauterina del feto (cuente los movimientos fetales, controle la frecuencia cardíaca fetal una vez por semana) , inhalación de oxígeno 3 veces al día, media hora cada vez
Dar 25 sulfato de magnesio 60...gt;gt
Pregunta 2: Indoloro Cómo escribir un análisis de. la condición en la historia clínica del aborto:
Tiempo de tratamiento: año, mes, día
Queja principal: Cuantos días de menopausia
Historia de enfermedad actual : Último período menstrual: año, mes, día, En qué día la prueba de embarazo fue positiva, se requirió cirugía de aborto
Historia pasada: presencia de enfermedades infecciosas, etc.
Historia menstrual e historia conyugal y de maternidad: fecha de la última menstruación, si el ciclo es normal o no, si está casada, cuántas veces ha estado embarazada, cuántos abortos ha tenido
Historia personal: si tiene algún mal hábito en su vida, si está consumiendo drogas, fumando, bebiendo, etc.
Historia familiar: nada especial
Examen físico: Respiración: latidos/min, pulso latidos/min, frecuencia cardíaca latidos/min, presión arterial/mmHg, sin anomalías en cabeza, cara y cuello, no hubo anormalidad en corazón y pulmones, no hubo anormalidad en el abdomen. No hay anomalías en las extremidades. No hubo anomalías en el sistema nervioso. El examen ginecológico mostró que el útero estaba ligeramente agrandado, blando y no doloroso. El cuello uterino es liso y las secreciones internas son inodoras y de color blanco.
Orientación:
Examen auxiliar: B-Diagnóstico ecográfico: embarazo intrauterino precoz. Tamaño del saco gestacional.
Diagnóstico: embarazo intrauterino precoz.
Tratamiento: 1. Aborto 2. Tratamiento para prevenir la infección y favorecer la involución uterina tras la cirugía. 3. Las relaciones sexuales están prohibidas dentro de las cuatro semanas posteriores a la cirugía. Busque consejo médico en cualquier momento si hay alguna anomalía.
Pregunta 3: ¿Cómo redactar la historia clínica ambulatoria de ginecología? Sugerencia: Análisis de condición: Hola, los registros médicos son registros de los exámenes, diagnósticos, tratamientos y otras actividades médicas del personal médico sobre la aparición, el desarrollo y el resultado de la enfermedad de un paciente. También es un expediente médico de salud del paciente que resume, organiza y analiza exhaustivamente los datos recopilados y los escribe de acuerdo con el formato y los requisitos prescritos. Orientación: Los registros médicos no son sólo un resumen del trabajo de la práctica clínica, sino también una base legal para explorar patrones de enfermedades y manejar disputas médicas. Son un activo valioso del país. Los registros médicos juegan un papel importante en el tratamiento médico, la prevención, la docencia, la investigación científica, la gestión hospitalaria, etc.
Pregunta 4: ¿Busca un ensayo de muestra sobre casos de obstetricia y ginecología? Un buen artículo médico requiere dos aspectos: primero, el contenido del artículo debe ser científico, avanzado y práctico; segundo, las habilidades de redacción deben ser concisas, con opiniones claras y gráficos apropiados;
Hay una columna sobre habilidades de redacción en Innovative Medicine Network. Rifle explica en detalle varios métodos de redacción de artículos médicos. Además, hay 24 artículos especializados del departamento para su referencia. y capítulo de ginecología!
Pregunta 5: ¿Cuáles son los formatos y especificaciones de redacción de las historias clínicas ginecológicas? ¡como sigue! ! Nombre Lu Zhixiang Género Mujer Nacido el 29 de agosto de 1951 Edad 40 Casado o no Lugar de nacimiento Condado de Xiaoshan, Zhejiang Cocinero profesional Lugar de nacimiento Condado de Xiaoshan, provincia de Zhejiang Etnia Nacionalidad Han Número de identificación chino Unidad de trabajo y dirección Shanghai Die Casting Factory Zhoujiazui Road, Shanghai No. 401 Número de teléfono 5458820 Código postal 200080 Dirección del hogar No. 100, Fengyang Road, Shanghai Número de teléfono 3275888 Código postal 200003 Nombre de contacto Zeng Amin Guan La dirección del esposo es la misma que la anterior Número de teléfono 3275888 Página Primera admisión Ruta de admisión Servicio ambulatorio √ Traslado al hospital de emergencia en estado crítico General al ingreso √ Fecha de ingreso 7 de noviembre de 1991 Lu Yongjian, Médico de la Sala de Obstetricia y Ginecología Transferido al Departamento de Obstetricia y Ginecología Fecha de alta de la Sala de Día 25 de noviembre de 1991 Lu Yongjian***, Médico de la Sala de Obstetricia y Ginecología, estuvo hospitalizada durante 17 días, incluidos 11 días ambulatorios después de la cirugía Diagnóstico de miomas uterinos múltiples Diagnóstico de ingreso del doctor Chen Fangling Fecha del diagnóstico posterior al ingreso: 13 de noviembre de 1991. Diagnóstico de alta (completar en orden de. prioridad). education.all.online.med126 Complicaciones descubiertas fecha año mes día hospital Fecha de descubrimiento de la infección año mes día Lesión envenenamiento Causa externa fecha de descubrimiento año mes día Fecha de la operación Nombre de la operación Operador Anestesia Nivel de incisión/curación Nivel de operación Código de operación de la operación 1991-11-13 Total histerectomía Xu Bowen Epidural III A grandes accesorios bilaterales Diagnóstico patológico de resección del leiomioma uterino fecha del informe 1991-11-15 Autopsia 218.0 tiempos de rescate exitosos Tipo de sangre transfusión de sangre ml Reacción a la transfusión medicamento alérgico (escrito en rojo) Causa fundamental de muerte Informe de enfermedades infecciosas Tumor informe √ Comparación de diagnósticos Diagnóstico ambulatorio y diagnóstico de alta consistentes √ No consistente Docencia de índice especial indeciso √ Investigación científica El diagnóstico de ingreso es consistente con el diagnóstico de alta √ No consistente Período de seguimiento indeterminado > 12 meses El diagnóstico preoperatorio es consistente con el diagnóstico postoperatorio √ No consistente Clínica indeterminada el diagnóstico es consistente con el diagnóstico patológico √ No consistente Calidad de registros médicos indeterminada A √ Director del Departamento de Obstetricia y Ginecología B y C Hu Yuying, médico tratante Xu Bowen, médico residente Lu Yongjian, interno y médico visitante Fang Jianming, revisor Wang Chao, especialmente declarado: Debido a los constantes ajustes y cambios en varios aspectos de la situación, toda la información del examen proporcionada por Medicine Online es solo como referencia. Se ruega a los candidatos que consulten la información oficial autorizada publicada por el departamento.