Cómo redactar una historia clínica de obstetricia y ginecología

1. Fuente del historial médico actual: Examen

(1) Amenorrea: estado menstrual pasado, si hay síntomas que lo acompañan y antecedentes de tomar píldoras anticonceptivas u otras hormonas.

(2) Sangrado vaginal: relación con la menstruación, cantidad y duración.

(3) Dolor abdominal: momento de aparición, localización, naturaleza, relación con la menstruación y si existen antecedentes de crisis similares en el pasado.

(4) Masa abdominal: localización, ritmo de crecimiento, si hay dolor o sensibilidad, si hay síntomas de compresión de órganos adyacentes, etc.

(5) Leucorrea: cantidad, naturaleza, duración.

2. Historia matrimonial

Edad de matrimonio, salud del marido, pacientes con infertilidad deben preguntar sobre el historial sexual y el examen de semen del marido.

3. El historial menstrual

debe registrarse detalladamente.

4. Historia reproductiva

Paridad, parto, situación del parto y momento del último embarazo.

5. Exploración física

(1) Exploración abdominal: forma, si hay tensión muscular, sensibilidad, dolor de rebote (especialmente en la parte inferior del abdomen), si hay masas (ubicación). , tamaño, forma, textura, movilidad, ternura) y embotamiento cambiante.

(2) Examen ginecológico:

Vulva: posparto o nulípara, desarrollo, vello púbico, clítoris, glándulas de Bartolino, perineo, orificio de uretra, si hay vegetaciones, deformidad.

Vagina: desarrollo, estado de las mucosas, presencia o ausencia de deformidades, secreciones y sangrado (cantidad, color, olor), leucorrea y sus características.

Cérvix: tamaño, textura, si es liso, si tiene grietas, erosión (leve, moderada, severa), ectropión, vegetaciones y dolor al moverlo.

Cuerpo uterino: tamaño, forma, ubicación, textura, movilidad, sensibilidad y deformidad.

Apego: la sensibilidad, el tamaño de la masa, la textura, la ubicación y la movilidad deben identificarse y registrarse en los lados izquierdo y derecho respectivamente.