Un proceso de tratamiento CRRT completo (10)
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Pregunta No. 11: Después de 7 días de tratamiento continuo con CRRT, la carga de volumen del paciente era básicamente estable, su conciencia estaba clara y su presión arterial era de 145. /76 mmHg Cambie a ventilación asistida por ventilador no invasivo, el volumen de reposición de líquidos es de aproximadamente 3500-4000 m3/día y las heces después del enema son de 1500 ml/día. El volumen de ultrafiltración CRRT es de 50 ml/h, el volumen de orina es de 1000 ml/día (no se utilizan diuréticos), el líquido de drenaje es de 500 ml/día y la creatinina sérica se mantiene en 300-400 umol/L. ¿Se debe continuar el tratamiento CRRT?
El momento del cierre de CRRT incluye dos niveles de significado: cuándo se puede convertir CRRT al modo de terapia de reemplazo renal de baja intensidad (como CRRT diurna, hemodiálisis continua lenta e ineficaz ( SLED ) o CI, etc.), y cuando finaliza la terapia de reemplazo renal.
El cierre prematuro a menudo resulta en un tratamiento inadecuado y puede conducir fácilmente a un mal pronóstico; sin embargo, el tratamiento CRRT excesivo no solo aumenta los costos médicos, sino que también aumenta el riesgo de complicaciones como sangrado e infección;
Actualmente, no existen guías que definan claramente el mejor momento para suspender la CRRT, y la elección del momento para suspender la CRRT es muy heterogénea para los diferentes pacientes.
Las Directrices KDIGO de 2012 para la IRA señalaron que había una falta de atención al momento del cierre del CRRT. No había pruebas suficientes para respaldar cuándo suspender el tratamiento CRRT y la definición de cierre del CRRT era muy vaga. .
En la actualidad, el juicio clínico se basa principalmente en la diuresis del paciente, la creatinina sérica y la homeostasis.
La producción de orina del paciente en sí no siempre está relacionada positivamente con la capacidad del riñón para eliminar solutos. Por ejemplo, en la IRA no oligúrica, la producción de orina se ve afectada por la rehidratación de líquidos y el uso de diuréticos y no puede reflejar completamente la producción de orina. función. La creatinina se elimina durante la CRRT y sus niveles no pueden usarse para evaluar directamente la recuperación de la función renal.
Para este paciente, la producción de orina se ha recuperado a 1000 ml/d (sin utilizar diuréticos), lo que indica que la función renal del paciente se ha recuperado hasta cierto punto después de expulsar una gran cantidad de agua del cuerpo. , todavía no es posible juzgar si la función renal del paciente puede satisfacer sus necesidades de aclaramiento de soluto y volumen.
Por un lado, cambiamos la CRRT a CRRT diurna de baja intensidad (12h/d) y la cambiamos a ultrafiltración cero, y podemos observar si la diuresis del paciente aumenta durante el periodo intermitente en el que la CRRT es se detuvo, por otro lado, cambiamos CRRT a CRRT diurna de baja intensidad (12 h/d) y ultrafiltración cero. Por otro lado, dado que la función gastrointestinal del paciente se ha recuperado bien, reduciremos la cantidad de deposiciones reduciendo la frecuencia. de enemas y observar además si la producción de orina del paciente puede aumentar aún más.
A través de las medidas anteriores, la producción de orina del paciente aumentó significativamente a aproximadamente 3000 ml/d, lo que puede mantener el equilibrio del volumen del paciente. Cambiamos el tratamiento CRRT diurno a CRRT diurno en días alternos (12 horas/día por medio) y monitoreamos el nivel de creatinina plasmática del paciente durante el período intermitente de CRRT. Se encontró que el nivel de creatinina sérica del paciente no disminuyó significativamente y fluctuó entre 300-500umo/L, lo que indica que la función renal del paciente no había recuperado completamente su capacidad para eliminar toxinas de moléculas pequeñas en el cuerpo, por lo que continuamos el tratamiento CRRT diurno cada otro día. Después de 8 días de observación, la creatinina sérica del paciente cayó por debajo de 265 μmol/L. Consideramos que la función renal del paciente podía cumplir con los requisitos de capacidad y eliminación de solutos del paciente y suspendimos la terapia de reemplazo renal. En resumen, después de 17 días de terapia de reemplazo renal, la función renal del paciente volvió a niveles normales después de 23 días de hospitalización, luego de ser trasladado al servicio de gastroenterología, el paciente finalmente se recuperó y fue dado de alta.
Resumen:
① El momento del cierre de CRRT incluye dos niveles de significado: cuando CRRT cambia al modo de terapia de reemplazo renal de baja intensidad y cuando finaliza la terapia de reemplazo renal
② Los objetivos de evaluación del tratamiento CRRT incluyen cuatro aspectos: soluto, volumen, ácido-base y electrolitos
③ La recuperación de la función renal del paciente se refleja principalmente en la recuperación del soluto del organismo; y capacidades de eliminación de volumen En dos aspectos, la terapia de reemplazo renal no debe suspenderse fácilmente si no se restablece alguna de las funciones.
④ Durante el tratamiento continuo de CRRT, la CRRT puede eliminar de manera eficiente la creatinina en sangre; El nivel de creatinina en sangre en este momento se utiliza como cierre. Los criterios para juzgar no son precisos. Actualmente, la producción de orina es un indicador más objetivo para juzgar el momento del cierre de la CRRT, pero se debe evitar el factor de interferencia de los diuréticos;
⑤ Durante el tratamiento de CRRT, los pacientes también enfrentan la pérdida de nutrientes, eliminación de medicamentos y Pérdida de células sanguíneas. Existen varios riesgos de tratamiento, como pérdida y sangrado. Por lo tanto, después de la evaluación clínica, la condición del paciente debe cambiarse a terapia de reemplazo renal intermitente lo antes posible después de que la condición se estabilice, lo que también ayudará a evaluar la recuperación de la función renal del paciente;
⑥ Después de cambiar a terapia intermitente terapia de reemplazo renal, el paciente puede cambiarse a terapia de reemplazo renal intermitente de forma intermitente. Si la producción de orina del paciente excede los 150 ml / día y puede mantener el equilibrio de volumen, la creatinina sérica desciende gradualmente. 265 mol/L, se puede considerar la interrupción del tratamiento de reemplazo renal.
Finalmente, se completa esta serialización.
El caso está extraído del tomo "Terapia de reemplazo renal continuo" de Fu Ping, y vale la pena estudiar detenidamente todo el proceso de diagnóstico y tratamiento.
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