[Essence] Muestra de formulario de solicitud de lesiones laborales
Muestra de solicitud de lesiones laborales, parte 1
Solicitante: Deng, hombre, nacido en septiembre de 1967, lugar de origen: Hunan, dirección: XXXXX. Número de contacto: XXXXXXX
Demandado: XXXX Empresa
Dirección: XXXXXXX, Teléfono: XXXXX
Representante legal: XXXX
Solicitud de asuntos :
1. Solicitud para confirmar que la relación laboral entre el solicitante y el demandado ha terminado de conformidad con la ley el 29 de enero de 20xx, y exigir al demandado que pague al solicitante 3.480 yuanes en compensación económica. por la rescisión del contrato de trabajo (1.740 yuanes × 2 meses).
2. Solicitar al demandado que pague al solicitante 170.112 RMB por prestaciones por lesiones laborales derivadas de una lesión laboral de grado 7. Incluye principalmente los siguientes elementos:
(1) Entre ellos, el subsidio médico por lesiones relacionadas con el trabajo es 39.886 (14 meses × 2.849 yuanes).
(2) Subsidio de empleo por discapacidad 38.976 (80 yuanes × 21,75 días × 0,7 × 32 meses).
(3) Subsidio por discapacidad 22.620 yuanes (80 yuanes × 21,75 días × 13 meses).
(4) Solicitar una sentencia que obligue al demandado a pagar 20.880 RMB (diciembre × 1.740 RMB) en salarios durante el período de suspensión del trabajo y retención del salario durante el período de la lesión.
(5) Solicitar al demandado que pague 5.750 RMB por gastos de enfermería y subsidio de alimentación de hospitalización durante el período de la lesión artificial. Entre ellos, la tarifa de enfermería es de 80 yuanes × 50 = 4000 yuanes y el subsidio de alimentos es de 50 yuanes × 0,7 × 50 días = 1750 yuanes.
(6) Los gastos de transporte son 20xx yuanes.
(7) La rehabilitación cuesta 40.000 yuanes.
Hechos y motivos:
La solicitante comenzó a proporcionar mano de obra a la demandada el 10 de febrero de 20xx. El puesto laboral era como personal de mantenimiento en el nuevo edificio de oficinas de XXXX. El demandado no firmó un contrato laboral escrito con el solicitante durante el período de empleo. El salario se calculó en 80 yuanes por día. cada mes. El demandado pagó al solicitante los salarios en efectivo.
Hechos controvertidos:
A eso de las 15:00 horas del 4 de noviembre de 20xx, el demandante y su colega XXX estaban de acuerdo con las disposiciones laborales del demandado.
*** estaba manejando una máquina para separar los escombros en el piso del nuevo edificio de oficinas de XXX. Debido a obstáculos en el suelo, la máquina perdió el control y succionó el pie derecho del solicitante.
El El demandante quedó discapacitado y posteriormente se le proporcionó al demandado el tratamiento médico correspondiente, pero negó que la lesión del demandante fuera una lesión relacionada con el trabajo y rechazó la indemnización correspondiente.
El solicitante no tuvo más remedio que presentar un arbitraje laboral ante la Comisión Provincial de Arbitraje Laboral de conformidad con las leyes pertinentes para confirmar la existencia de una relación laboral entre el solicitante y el demandado. Luego del arbitraje de la Comisión Provincial de Arbitraje Laboral, se confirmó que ambas partes mantienen una relación laboral. El apelado quedó insatisfecho y apeló, y la sentencia del Tribunal Popular confirmó posteriormente la relación laboral. La sentencia ya ha entrado en vigor.
Con base en la sentencia, el solicitante presentó una solicitud de lesión relacionada con el trabajo a la Oficina Provincial de Seguridad Social. Después de la revisión, se confirmó que la lesión del solicitante que ocurrió el 4 de noviembre de 20xx estaba relacionada con el trabajo. accidente y fue identificado como lesión de nivel 7 por el Comité Provincial de Evaluación de Capacidad Laboral. El demandado no solicitó el seguro social y se negó a pagar prestaciones por accidentes de trabajo. Ahora se presenta una solicitud de arbitraje de conformidad con el artículo 2 (2) y (5) de la Ley de Mediación y Arbitraje de Conflictos Laborales. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 38 (3) y el artículo 46 (1) de la Ley de Contrato de Trabajo, la demandante terminó la relación laboral con la demandada el 29 de enero de 20xx. La relación duró desde el 10 de febrero de 20xx hasta el 29 de enero de. 20xx, y se le exigió pagar una compensación económica de 3.480 yuanes. De conformidad con el artículo 30, apartado 6, el artículo 33, apartados 1 y 2, el artículo 37, apartado 1, y el artículo 62, apartado 2, del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo", puntos (1), (2); ), (3) y (7) del artículo 38 de la Ley de Seguros y las normas pertinentes sobre seguros contra accidentes laborales en la provincia XXX exigen que el demandado pague 170.112 yuanes por las prestaciones por accidentes laborales aplicadas.
Los hechos anteriores son claros y las pruebas concluyentes. Por favor apoye a la Comisión Provincial de Arbitraje de Trabajo y Personal.
Atentamente
XXXX Comité de Arbitraje de Conflictos Laborales y de Personal
Solicitante:
Año Mes Día Muestra de solicitud de lesiones laborales 2
Solicitante: XX, mujer, nacida el XX, mes XX, XXXX, grupo étnico XX, miembro del grupo XX, aldea XX, pueblo XX, condado XX, provincia XX, vive en calle XX, distrito XX, ciudad XX, Número de DNI: XXXXXXXX, número de contacto: XXXXXXXXX.
Demandado: Restaurante XXXXXX, Distrito de Panyu, Ciudad de Guangzhou, dirección: XXXXXXXX, Distrito de Panyu, Ciudad de Guangzhou
Representante legal: XXXX, número de contacto: XXXXXXXXXX.
La solicitud importa:
Solicitar que la lesión del solicitante en XX, XX, XX sea reconocida legalmente como lesión laboral.
Hechos y motivos:
El solicitante es un empleado del restaurante XXXXX en el distrito de Panyu, ciudad de Guangzhou. Fue reclutado para el restaurante el XXXX, XXXX, como XXXX. Aproximadamente a las XX de la tarde del día XXX del mes XX de XXX, el solicitante se cayó en la tienda, provocando que el solicitante XX resultara herido. Después de que el demandante resultó herido, fue atendido inmediatamente en el Hospital XXXXXX y diagnosticado como XXXX. Posteriormente fue trasladado al Hospital XXXXXX para recibir tratamiento y todavía fue diagnosticado como XXXXXXX.
De acuerdo con lo dispuesto en el "Reglamento sobre seguros de accidentes laborales", la lesión del solicitante es una lesión laboral. Dado que el demandado cree que no es una lesión laboral, solicito especialmente. a su oficina para investigar y verificar la lesión del solicitante e identificarlo de acuerdo con la ley. Esta lesión fue una lesión relacionada con el trabajo. Modelo de formulario de solicitud de accidente de trabajo 3
Uno:
Solicitante: Wang **, hombre, nacido el 11 de mayo de 1980, nacionalidad Han, empleado de la empresa **, distrito de Chaoyang, Beijing , viviendo en el No. ** Unidad **, ** Edificio, ** Calle, ** Distrito, Beijing, Tel: *********
Demandado: Beijing **** ** Co., Ltd. Company
Dirección: No. ***, *** Street, Distrito Chaoyang, Beijing
Representante legal: Li** Cargo: Presidente
Teléfono: * ******* Código postal: 1000**
Asuntos y motivos de la solicitud:
Solicitante Wang** v. Demandado *** ** Co., Ltd. Compensación por lesiones relacionadas con el trabajo En este caso, su tribunal completó el juicio el **, mes **, **** y emitió la sentencia civil No. *** de [*** *]*Faminchuzi, y el ****, entró en vigor legalmente el **mes**. La sentencia estipula que el demandado Beijing ****** Co., Ltd. deberá compensar a Wang ** por los salarios durante la lesión laboral, gastos médicos, subsidio único por lesiones laborales, etc. dentro de ** días después de que la sentencia entre en vigor, por un total de *** millones de yuanes. Sin embargo, el demandado se negó a ejecutar la sentencia de su tribunal antes mencionada. Los ** millones de yuanes que deberían haber sido devueltos antes del ** mes ** de **** aún no se han pagado. causando un perjuicio indebido a los derechos e intereses legítimos del solicitante. De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 216 y 232 de la Ley de Procedimiento Civil de la República Popular China, por la presente solicitamos a su tribunal que haga cumplir la ley de conformidad con la ley y obligue al demandado a pagar el monto total dentro del período prescrito, y duplicar el pago durante el retraso en el cumplimiento de los intereses de la deuda y soportar los costos de solicitar la ejecución para proteger los derechos e intereses legítimos del solicitante.
Atentamente
Tribunal Popular de Distrito de Beijing
2:
Solicitante: Wang**
* *Día del **mes** de ****
Anexo: ** Una copia de la sentencia civil del Tribunal Popular
Cómo redactar una solicitud de asistencia laboral compensación por lesiones
Persona solicitante: Chen Mouxiang, hombre/mujer, nacionalidad Han, nacido el x mes xx, xxxx año, residente en xxxx
Demandado: empresa xxxxxxx.
Representante legal: xxxx
Agente autorizado: Sí o no
Asunto de la solicitud: Se determina que la lesión del solicitante xxxxx es una lesión relacionada con el trabajo en conforme a la ley.
Hechos y motivos: la empresa xxx contrató al solicitante Chen xxxx para trabajar xxxxx en la empresa el xx, mes xx, xxx. Mientras Chen xxx estaba trabajando en xxxxxx el x mes xx, xx, el solicitante Chen xx resultó herido debido a xxxxx causando que Chen xxxxxxxxxxxxx. Después de ser enviado al Hospital Popular para examen y tratamiento, el diagnóstico fue: xxxxxxxxxxx.
Dado que el solicitante sufrió una lesión por motivos laborales durante el horario laboral, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 14, párrafo 1, punto 1 del "Reglamento del seguro de accidentes laborales", solicitamos a su oficina para el reconocimiento como lesión relacionada con el trabajo.
Atentamente
xxxxxx Dirección de Trabajo y Seguridad Social
Tres:
Solicitante: xxx
二 oox Fecha xx, mes xx, año
Modelo de formulario de solicitud de indemnización por accidentes de trabajo:
Solicitante: XX Sexo: x Edad: xx años DNI: 123456789123456789 Dirección: XX ciudad La El número de teléfono de un determinado grupo en una determinada comunidad es: 123456789. El demandado: una determinada empresa Hechos y motivos: El solicitante es empleado de una determinada empresa y sufrió una lesión laboral durante el trabajo. El grado de lesión relacionada con el trabajo ahora lo confirma la Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social de la ciudad XX. La conclusión diagnóstica es: el segmento medio del dedo anular de la mano derecha está cortado y la función se pierde por completo, y el dedo medio de la mano derecha está abierto lesionado y la función se pierde parcialmente. Para el nivel nueve. Luego se solicita al demandado que pague al solicitante los siguientes gastos: 1. Subsidio médico único por lesiones relacionadas con el trabajo. El estándar es el salario personal de los 10 meses anteriores a dejar el puesto de trabajo. 2. Subsidio único de empleo por invalidez. El estándar es el salario personal de los 8 meses anteriores a dejar el puesto de trabajo. 3. Prestación única por incapacidad. El estándar para la discapacidad de grado 9 es el salario personal de 9 meses. En total 27 meses, el salario promedio de Tian Li antes de dejar su trabajo era de 1.500 yuanes. ***El importe total es de 40.500 yuanes.
Solicitante: Solicitud de lesión laboral Muestra 4 en un día determinado de un año determinado
Solicitante: Yan, hombre, nacido el 29 de mayo de 1969, nacionalidad Han, actual El solicitante vive en Cuartel General del Regimiento 184, número de identificación: 421081196905295638. Yan, varón, nacido el 17 de octubre de 1972, nacionalidad Han, actualmente vive en la sede del 184º Regimiento, número de identificación: 421081196905295634. Demandado: Representante legal del demandado: Representante legal Cargo: Dirección: Teléfono:
Asunto de la solicitud: Asunto de la solicitud: Solicitar que la muerte del hermano del solicitante, Yan, el 26 de septiembre de 20xx, se determine de acuerdo con la ley. en el trabajo. Hechos y razones: Hechos y razones: El 15 de julio de 20xx, el hermano del solicitante, Yan, trabajaba en un sitio de construcción contratado por la empresa Zhengsheng demandada. El 26 de septiembre de 20xx, tomó el camión de la empresa (nuevo camión pesado G56200 Dongfeng) tirando. ladrillos En el camino de regreso al sitio de construcción, el camión volquete perdió el control debido a una falla en los frenos. El conductor Wang le pidió al pasajero que saltara del vehículo, lo que provocó la muerte de Yan. De conformidad con las disposiciones del "Reglamento del seguro de accidentes laborales" y las "Medidas para la determinación de accidentes laborales", solicitamos específicamente al departamento de trabajo que investigue y verifique la muerte del hermano del solicitante, Yan, y determine su muerte como muerte relacionada con el trabajo de conformidad con la ley. Atentamente, Solicitante (Firma) de la Oficina de Trabajo y Seguridad Social del condado autónomo mongol de Buxel: Año y mes Adjunto: Materiales de evidencia relevantes 1. Certificado del trabajador de la construcción Zhang, que demuestra que Yan trabajó en el sitio de construcción real de la Compañía Zhengsheng y ha formado De hecho, relaciones laborales.
2. Carta de determinación de accidente de tráfico, modelo de solicitud de accidente de trabajo 5
Solicitante:
Demandado:
Representante legal:
Causa de acción: Disputa sobre beneficios por lesiones relacionadas con el trabajo
Solicitudes de arbitraje laboral:
1 Solicitar que el laudo se ejecute por adelantado y que el demandado pague al solicitante ______-nivel. compensación por discapacidad _____ _ yuanes;
2. Solicitar una resolución que obligue al demandado a pagar al solicitante un subsidio único por discapacidad de _____ nivel de _______ yuanes
3. Solicite una resolución que al demandado; pagar al solicitante La compensación del solicitante desde el momento de la lesión hasta el final del tratamiento médico es de _______ yuanes
4. Solicitar una decisión que establezca que el demandado debe pagar el subsidio de empleo por discapacidad del solicitante ______ yuanes;
5. Solicitar una decisión que obligue al demandado a pagar al solicitante un subsidio médico único por lesiones relacionadas con el trabajo de _______ yuanes
6. Solicitar una decisión que obligue al demandado a pagar al solicitante _______ yuanes para vivir; gastos durante la hospitalización
7. Solicitar una resolución que indique que el demandado debe pagar al solicitante ______ yuanes en concepto de honorarios de enfermería
8. Solicitar una resolución que indique que el demandado debe pagar al solicitante _______ yuanes; en gastos de trabajo perdido
9. Solicitud de decisión de que el demandado pague los honorarios de la cirugía de corrección de lente pupilar del solicitante, los gastos de manutención, los gastos de enfermería, los honorarios de trabajo perdido y los honorarios de reexamen por un total de _______ yuanes
10. Solicitud de fallo de la parte demandada
11. Solicitar un laudo en el que la parte demandada correrá con todos los costos del arbitraje.
Hechos y razones:
Alrededor de _______ minutos en _______ mes ______ día _______, el empleado ______ accidentalmente __________ mientras trabajaba en ______ _Fue enviado al hospital ____________ para recibir tratamiento el mismo día. El procedimiento se completó el ______ del mes ___________ y *** estuvo hospitalizado durante ______ días. El diagnóstico de alta fue: ____________________. La Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social determinó que la lesión del solicitante fue una lesión relacionada con el trabajo el _________año_______mes______día_______. _________año____mes_______día________El Comité de Evaluación de Capacidad Laboral valora el nivel de lesión artificial___________ solicitado.
Dado que el demandante y el demandado no lograron llegar a un acuerdo de compensación en privado, con el fin de salvaguardar los derechos e intereses legítimos del demandante, se presentó una solicitud a la ______ Comisión de Arbitraje Laboral, solicitando apoyo para el demandante. pedir.
Atentamente
_______Comité de Arbitraje de Conflictos Laborales
Solicitante (firma):__________
_______año____mes_ ____ Muestra de solicitud de lesión laboral diaria 6
Nombre de la unidad (sellado): Identificación de la relación entre el solicitante y la persona lesionada: □ Empleador □ Persona □ Familiar □ Número de Tarjeta Personal de Seguro Social del Sindicato:
Nombre de la persona lesionada :
Hora del accidente (o diagnóstico de enfermedad profesional): Año, mes, día, hora
Cómo ocurrió el accidente (breve descripción): Recordatorio especial:
El artículo 17 del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo" establece:
1. Dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que un trabajador resulta lesionado en un accidente o es diagnosticado o identificado como enfermedad profesional.
El departamento administrativo regional coordinador del seguro social deberá presentar una solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo (informe de solicitud escrito o formulario de solicitud). En caso de circunstancias especiales, el plazo de solicitud podrá ampliarse adecuadamente con el consentimiento del departamento administrativo del seguro social.
2. Si el empleador no solicita el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo por sus lesiones relacionadas con el trabajo dentro del plazo de solicitud de 30 días especificado anteriormente, el empleador deberá hacerse cargo de los gastos pertinentes, como los relacionados con el trabajo. Beneficios por lesiones que cumplan con lo establecido en este reglamento durante este período.
3. El plazo para las solicitudes de lesiones relacionadas con el trabajo es de un año (sujeto a la fecha de aceptación y presentación del formulario de solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo y los materiales relacionados no se aceptarán). ser aceptado.
Atentamente
XX Oficina de Trabajo y Seguridad Social del Condado (Ciudad)
Solicitante (Firma): XX
XXXX año XX mes XX día