Modelo de formulario de solicitud para evaluación individual de lesiones e incapacidades relacionadas con el trabajo
Análisis Legal: Modelo de Formulario de Solicitud de Tasación de Accidentes Personales de Trabajo Solicitante: ×××, sexo×, nacido el ××mes×día, ××año, nacionalidad×, lugar de origen, vive en ××× Calle, ××× Ciudad, DNI: ×××, empleado de ×× empresa. Número de contacto ×××××. Demandado: XX Compañía, dirección: XXXXXXXXXX. Representante legal: ××× Ren ×× cargo Número de contacto: ×××××× Asuntos solicitados: Solicitar que la lesión del solicitante en ××× (momento) sea reconocida legalmente como una lesión relacionada con el trabajo. Hechos y motivos: El solicitante es un empleado de la empresa ×××. Fue admitido en la empresa en el mes ×× del año ×××× y trabajó en el puesto ××. Durante las horas de trabajo del ×× mes ×× día de ×× año, ocurrió un ×× accidente laboral que provocó que el solicitante ×× partes sufriera lesiones graves. Después de que el solicitante resultó herido, fue tratado en el Hospital XX de la ciudad XX y le diagnosticaron XX. Estuvo hospitalizado durante XX meses y gastó XX yuanes en gastos médicos. De acuerdo con lo dispuesto en el artículo, la lesión del solicitante fue investigada y verificada, y se determinó que era una lesión relacionada con el trabajo de conformidad con la ley. Atentamente, ×× Oficina de Trabajo y Seguridad Social del condado (ciudad) Solicitante (firma): ××××××年××月××日
Base legal: "Medidas para la gestión de la evaluación de la capacidad laboral de Trabajadores Lesionados en el Trabajo" Artículo 8 Para solicitar una evaluación de capacidad laboral, deberá llenar el formulario de solicitud de evaluación de capacidad laboral y presentar los siguientes materiales: (1) El original y copia de la "Decisión de Determinación de Accidentes de Trabajo";
(2) ) Certificados de diagnóstico válidos, materiales de registros médicos completos, como informes de examen e inspección, copiados o reproducidos de acuerdo con las regulaciones pertinentes sobre la gestión de registros médicos de instituciones médicas;
(3) Otras identidades válidas como cédula de residente o tarjeta de seguro social del empleado lesionado. El original y copia de la certificación;
(4) Otros materiales especificados por el Comité de Evaluación de Capacidad Laboral.