Seguridad Social Medicina Interna y Cirugía de la Seguridad Social
Medicamentos de categoría A: medicamentos que son necesarios para el tratamiento clínico, ampliamente utilizados, precisos en eficacia y de precio relativamente bajo entre medicamentos similares. Reembolso del 100% del catálogo de la seguridad social.
Medicamentos de categoría B: medicamentos que están disponibles para uso clínico, tienen efectos curativos definidos y son ligeramente más caros que los "medicamentos de categoría A". Se reembolsará según una determinada proporción en el catálogo de la seguridad social.
Medicamentos de categoría C: medicamentos costosos que no son necesarios para el tratamiento clínico. Aquellos que están fuera del catálogo de la seguridad social básicamente no reciben reembolso, y el seguro médico puede reembolsar millones de dólares.
Medicamentos adquiridos: Los medicamentos adquiridos por pacientes en farmacias fuera del hospital con receta médica después de haber sido recetados por un médico no pueden ser reembolsados por la seguridad social y el seguro médico.
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Medicina Externa del Seguro Social
De acuerdo con lo anterior, los medicamentos que utiliza el seguro social son medicamentos de Categoría A y medicamentos de Categoría B. El "Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad (2020)" muestra que el número total de medicamentos en el catálogo es de 2.800.
Los medicamentos externos de la seguridad social pueden entenderse simplemente como medicamentos de Clase C. Los datos de la Administración Estatal de Productos Médicos muestran que hay 150.051 tipos de medicamentos producidos en el país y 3.903 tipos de medicamentos importados, para un total de 153.954 tipos.
Es decir, los medicamentos de clase A y B reembolsables por la seguridad social representan el 1.000% de los medicamentos fuera de la seguridad social, y los medicamentos de clase C que son autopagos representan más del 98%. Desde la perspectiva de los gastos en medicamentos únicamente, el alcance del reembolso de la seguridad social es muy limitado.
Por lo tanto, aquellos que todavía sienten desde el fondo de su corazón que la seguridad social es suficiente deberían prestar atención: actualmente hay cientos de millones de personas que participan en el seguro universal, pero todavía hay muy pocos ejemplos de fácil acceso. ¿Recaudar dinero en el círculo de amigos? ¿No tienen seguridad social? Sí, pero la seguridad social nacional sólo logra una "amplia cobertura" y una "baja seguridad", por lo que los seguros comerciales que pueden reembolsar a la seguridad social los medicamentos externos son la verdadera protección para los grandes gastos médicos.
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Medicamentos adquiridos
¿Se pueden reembolsar todos los medicamentos incluidos en el catálogo de la seguridad social? El resultado también fue negativo. Existen principalmente las dos situaciones siguientes.
En primer lugar, el alcance de pago de algunos medicamentos es limitado.
El catálogo de seguros médicos descargado por la Oficina Nacional del Seguro Médico muestra que además de la clasificación de los medicamentos, también hay una columna de "Observaciones". Algunos medicamentos solo pueden ser reembolsados por la seguridad social si cumplen con la normativa.
Por ejemplo, la albúmina humana de los fármacos de Clase B es un fármaco muy utilizado clínicamente. Puede utilizarse en shock, edemas, cirrosis hepática por diversas causas, así como tratamiento auxiliar para circulación extracorpórea, quemaduras, hemodiálisis o para potenciar la inmunidad y resistencia del paciente. Sin embargo, la seguridad social estipula que "sólo los pacientes con pleural y ascitis causada por rescate, enfermedad grave, cirrosis hepática o cáncer, y cuya albúmina sea inferior a 30 g/L" pueden utilizar proteínas de la sangre humana para el reembolso, y el resto debe pagarse por cuenta propia.
También existen medicamentos antitumorales caros con observaciones más estrictas. Por ejemplo, para el tratamiento del cáncer de hígado, el comentario aclara que el método de tratamiento del paciente está "limitado a pacientes con cáncer de hígado irresecable que no han recibido tratamiento sistémico antes"; los pacientes que han recibido tratamiento sistémico sólo pueden pagar de su propio bolsillo; .
El coste anual de lenvartinib es de más de 600.000 euros.
2. Debido a razones como "proporción de medicamentos", "control de tarifas de seguro médico", "adquisición centralizada de seguro médico" y otras razones, el hospital no puede recetar medicamentos.
Como se mencionó anteriormente, cientos de millones de personas en China están aseguradas. El problema del envejecimiento de China se está volviendo cada vez más evidente, y los costos del seguro médico aumentan año tras año. Uno puede imaginarse cuánta presión existe sobre el seguro médico nacional. El control de las tarifas del seguro médico seguramente será una política que requerirá perseverancia a largo plazo. Los fondos del seguro médico distribuidos por cada hospital son limitados y quienes superen el límite deberán pagarlo ellos mismos. En este caso, el hospital sólo puede intentar no recetar ni comprar medicamentos caros. Cada vez es más común que a los pacientes se les receten medicamentos para comprarlos fuera del hospital.
Recientemente, la contratación centralizada de seguros médicos también es uno de los puntos calientes al que todo el mundo está prestando atención. Después de que decenas de miles de medicamentos ingresan al catálogo de adquisición centralizado, el precio puede reducirse a unos pocos cientos. ¿Cómo sucedió esto? Debido a que "National Group Buying" promete una gran cantidad de compras, garantiza un volumen de compras estable cada año y ahorra el costo de promoción y marketing corporativo. Esto también significa que los médicos deben dar prioridad a los medicamentos del catálogo de adquisición centralizado al recetarlos, de lo contrario no podrán alcanzar el objetivo de grandes dosis anuales y continuar comprando medicamentos durante el próximo año. Además, la mayoría de los medicamentos del catálogo de adquisiciones centralizados son medicamentos genéricos, porque los medicamentos originales con costos de investigación y desarrollo que superan los miles de millones de dólares no pueden lograr reducciones de precios tan exageradas. Pero la idoneidad de un paciente para los medicamentos genéricos varía de persona a persona.
Como se desprende de lo anterior, las pólizas de seguro médico tienen un gran impacto en el reembolso de la seguridad social y en los seguros médicos millonarios vinculados a la seguridad social.
Supongamos que un cliente compra un seguro médico por valor de millones, ¿a qué se enfrentará si se enferma? Tomemos como ejemplo a Lao Zhang.
Lao Zhang compró millones de dólares en servicios médicos como seguridad social y necesitaba la mejor medicina para el tratamiento médico. Sin embargo, los médicos sólo pueden recetar medicamentos de Clase A porque existen restricciones en virtud de la seguridad social y los médicos deben dar prioridad a los medicamentos del catálogo del seguro médico.
Cuando Lao Zhang renovó su seguro en el segundo año, estaba asegurado sin estatus de seguridad social. Cuando ve a un médico, pregunta por los mejores medicamentos, pero el médico todavía sólo puede recetar medicamentos de Clase A porque el médico debe considerar primero los medicamentos en el catálogo del seguro médico, debido a cuestiones como la proporción de medicamentos, la compra centralizada del seguro médico, e indicadores hospitalarios.
Lao Zhang volvió a enfermarse al tercer año. Tomé el medicamento genérico recetado por el hospital, pero el efecto fue medio, así que tuve que pagar el medicamento original por mi cuenta. Como resultado, el hospital no compró nada porque necesitaba controlar los costos. Al final, no tuvo más remedio que escribir una receta y pedirle a Lao Zhang que la comprara en una farmacia externa. Para Lao Zhang, la subcontratación de medicamentos requiere mucho tiempo, es laboriosa y costosa. Aunque compró un seguro médico por valor de millones, no pudo recibir ningún reembolso.
¿Cómo solucionar el problema de la subcontratación de medicamentos? De hecho, los seguros médicos de alto nivel pueden reembolsar los medicamentos adquiridos y algunos también añaden servicios como la compra de medicamentos en el extranjero y la entrega directa desde farmacias.
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La gama de medicamentos que pueden ser reembolsados por los diferentes seguros médicos.
Dividimos los seguros médicos del mercado en seguros médicos millonarios y seguros médicos de gama media-alta. De hecho, según se explica en el artículo de hoy, estos tres tipos de seguro médico deben distinguirse de la siguiente manera:
Millones de atención médica = atención médica básica, limitada a los departamentos generales de los hospitales públicos, que cubre los medicamentos de la seguridad social. para uso externo;
Atención médica de rango medio = atención médica especial, limitada a departamentos generales y departamentos de necesidades especiales de hospitales públicos, que cubre medicamentos externos de la seguridad social + medicamentos comprados;
Alta -atención médica final = atención médica internacional, incluidos hospitales públicos, hospitales privados, hospitales costosos y hospitales en el extranjero. Los hospitales cubren medicamentos externos de la seguridad social + medicamentos comprados + medicamentos nacionales no listados + medicamentos nuevos.