Proporción de reembolso por hospitalización del seguro médico de los empleados de Jining
Primero, la tasa de reembolso del seguro médico para empleados urbanos
1 y la tasa de reembolso para pacientes ambulatorios
Después de obtener el seguro médico, si es un empleado por cuenta ajena y consulte a un médico en el departamento ambulatorio y de emergencia del hospital. Solo se pueden reembolsar los gastos médicos de más de 2000 yuanes y la tasa de reembolso es del 50%. Los jubilados menores de 70 años pueden recibir un reembolso por gastos superiores a 1.300 yuanes, con una tasa de reembolso del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes. Independientemente del grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos de emergencia y ambulatorios es de 20.000 yuanes.
Por ejemplo, si usted es un empleado activo y el costo del tratamiento médico ambulatorio es de 2500 yuanes, entonces se le puede reembolsar el 50% de los 500 yuanes, que son 250 yuanes.
2. Tasa de reembolso por hospitalización
En la actualidad, cuando el seguro médico básico se utiliza por primera vez en un año, el pago mínimo tanto para los empleados como para los jubilados es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de segunda hospitalización y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en el 50%, es decir, 650 yuanes. El límite máximo de pago anual (gastos de hospitalización) del fondo mancomunado del seguro médico básico es actualmente de 70.000 yuanes.
3. Estándares del deducible de hospitalización
El nivel 3 incluye hospitales por encima del nivel 3: 700 yuanes por hospitalizaciones múltiples dentro de un año, y los deducibles son 500 yuanes, 400 yuanes y 300 yuanes en orden.
Los hospitales de segundo nivel incluyen hospitales secundarios especializados: 600 yuanes por hospitalizaciones múltiples en un año, seguidos de 400 yuanes, 300 yuanes y 200 yuanes.
El nivel 1 incluye los siguientes hospitales: 500 yuanes por hospitalizaciones múltiples en un año, con una compensación mínima de 300 yuanes, 200 yuanes y 100 yuanes.
Para gastos Clase A y médicos generales por encima del deducible y por debajo del límite máximo de pago, los empleados que están en servicio pagan el 85% de su bolsillo.
Aportes de jubilados: 90%. Se paga el 75% por los medicamentos de clase B y el 70% por los de última generación.
El estándar de pago mínimo anual para el seguro médico de enfermedades crónicas, enfermedades especiales y enfermedades críticas de los empleados es de 700 yuanes. Categoría A y diagnóstico y tratamiento general 80%, Categoría B 75% y alta precisión 70%.
2. Póliza de seguro médico básico para empleados urbanos
1. Alcance y objetos
Coordinar a todos los empleadores urbanos de la zona, incluidas las empresas (empresas estatales). , empresas colectivas, empresas con financiación extranjera, empresas privadas, etc.), instituciones públicas, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y sus empleados, propietarios de organizaciones económicas individuales urbanas y sus empleados, y personal de empleo flexible.
2. Base de pago
Seguro médico básico del empleado urbano: la base de pago mensual del empleado es el salario mensual del empleado y la base de pago mensual de la unidad es la suma de la base de pago mensual del empleado. ; pago mensual del personal de empleo flexible El número base es el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad de Ganzhou en el año anterior.
Seguro médico de hospitalización de empleados urbanos: la base de pago mensual para las unidades es el producto del salario mensual promedio de los empleados en la ciudad de Ganzhou en el año anterior multiplicado por el número de empleados la base de pago mensual para el empleo flexible; El personal es el salario mensual promedio de los empleados en la ciudad de Ganzhou durante el año anterior.
3. Tasa de pago
La tasa de pago del seguro médico básico para los empleados urbanos es el 8% de la base de pago, de la cual el empleador paga el 6% y el individuo paga el 2%; el pago del seguro médico de hospitalización del empleado urbano La tasa es del 5% de la base de pago, todo pagado por el empleador.
Las personas con empleo flexible participan en el seguro médico básico de los empleados urbanos o en el seguro médico de hospitalización a las tarifas correspondientes, todos los cuales son pagados por individuos.
4. Período de pago
Las personas con empleo flexible que participan o continúan participando en el seguro médico básico para empleados urbanos ya no pueden pagar el seguro médico básico para empleados urbanos como se requiere cuando deben cumplir. las dos condiciones siguientes: Primas de seguro y disfrute de las prestaciones del seguro médico básico para los empleados urbanos: (1) Alcanzar la edad legal de jubilación. (2) Los años de pago acumulados deben ser 30 años para los hombres y 25 años para las mujeres (incluido: para los empleados despedidos de antiguas empresas estatales, los años de pago se pueden calcular en función de los años de servicio continuo del estado original). empresas de propiedad propia, pero los años mínimos de pago real no deberán ser inferiores a 15 años).
Antes de la implementación de la planificación general municipal, el personal de empleo flexible que haya pasado por los trámites para participar en el seguro médico básico de los empleados urbanos no tendrá período de pago (incluidos los años de pago acumulativos y los años de pago reales, lo mismo a continuación). ) cuando alcancen la edad legal de jubilación Quienes cumplan con los estándares anteriores deberán utilizar como base de pago el salario mensual promedio de los empleados en la ciudad de Ganzhou el año anterior, con un aumento del 10% año tras año, y la tasa de pago de. 8% del seguro médico básico para los empleados urbanos (primas del seguro médico pagadas) o la tasa de pago en la ciudad de Ganzhou en el año anterior. El salario mensual promedio de los empleados será la base de pago para compensar las primas del seguro médico en años pobres. en una suma global año tras año, después de compensar las primas del seguro médico en los años pobres año tras año de acuerdo con la tasa de contribución unitaria del 6% del seguro médico básico para los empleados urbanos, seguirán disfrutando de los beneficios del seguro médico básico. para empleados urbanos.
Después de la planificación e implementación general a nivel municipal, el personal de empleo flexible que participa recientemente en los procedimientos de seguro médico básico para empleados urbanos y no cumple con los estándares anteriores cuando alcanza la edad de jubilación legal debe utilizar el seguro médico anterior de la ciudad de Ganzhou. del año cuando alcanzan la edad legal de jubilación. El salario mensual promedio de los empleados en servicio es la base de pago y aumenta un 10% año tras año. Las primas del seguro médico de diferentes años sólo se pueden disfrutar después de realizar un pago único del 8% de la prima del seguro médico básico de los empleados urbanos (todas las primas del seguro médico pagadas se incluirán en el fondo general).
Las personas con empleo flexible que no pagan primas de seguro médico pueden participar en el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y disfrutar de los beneficios correspondientes del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos. El número de años de participación en el seguro médico básico para residentes urbanos no se incluye ni se convierte en el número de años de pago del seguro médico básico para empleados urbanos.
5. Transferencia a cuenta personal del seguro médico básico.
A partir del segundo mes después de que el empleador y los empleados realicen los trámites de pago del nuevo seguro, el personal de trabajo flexible comenzará a disfrutar de tratamiento médico a partir del cuarto mes después de realizar los trámites de pago del nuevo seguro.
Si los empleados asegurados o personal de empleo flexible que participen en el seguro médico básico para empleados urbanos no hayan alcanzado la edad legal de jubilación, su base de pago mensual se computará en sus cuentas personales; edad legal de jubilación, su pensión (pensión de jubilación) o la pensión promedio de las empresas de la ciudad en el año anterior, que se acreditará mensualmente en la cuenta personal (entre ellos, el personal jubilado de empleo flexible que opte por formar parte del período de pago año tras año se acreditará a la cuenta personal mensualmente en función de su base de pago). El personal de empleo flexible utiliza la fecha 65438 + 31 de febrero para determinar si ha alcanzado la edad legal de jubilación cada año y determinar los estándares para sus cuentas personales en el próximo año.
El personal con empleo flexible que participa en el seguro médico de hospitalización de empleados urbanos no necesita establecer cuentas personales después de alcanzar el período de pago prescrito y la edad legal de jubilación, disfrutará de los beneficios del seguro médico básico de empleados urbanos.
6. Exámenes especiales para pacientes ambulatorios, tratamientos, tipos de enfermedades crónicas y reembolso
Los exámenes y tratamientos especiales para pacientes ambulatorios se refieren a los siguientes siete elementos: (1) CT, ECT (2) MRI (3) Tratamiento con cámara de oxígeno hiperbárico; (4) Litotricia extracorpórea por ondas de choque para tratar cálculos renales y biliares; (5) Topografía cerebral (6) Examen Doppler color (7) Tratamiento con radiofrecuencia extracorpórea;
Las enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias se refieren a los siguientes 20 tipos: (1) hemodiálisis urémica; (2) quimioterapia y radioterapia para el cáncer (3) medicamentos contra el rechazo después de un trasplante de órganos o tejidos (4); ) lupus eritematoso sistémico; (5) anemia aplásica; (6) hepatitis activa crónica; (7) asma bronquial; (9) SIDA (10) enfermedad cerebrovascular; descanso después de un accidente (12) enfermedad coronaria e infarto de miocardio (13) diabetes (14) hipertensión esencial etapa 2-3; Gota; (19) Hemofilia; (20) Enfisema obstructivo crónico.
Para las enfermedades crónicas especiales ambulatorias que entran dentro del alcance de los "tres catálogos", no existe un estándar de pago mínimo para los gastos médicos, y se reembolsa el 80% a los empleados asegurados que participan en la hospitalización de bajo nivel; El seguro médico para los empleados urbanos se reembolsa el 70%.
7. Estándar de pago mínimo de hospitalización: 300 yuanes para instituciones médicas de primer nivel, 500 yuanes para instituciones médicas de segundo nivel, 700 yuanes para instituciones médicas de tercer nivel y 700 yuanes para instituciones fuera del área coordinada. Si es hospitalizado menos de tres veces durante el año (incluidas tres veces), se aplicarán los estándares de pago mínimo mencionados anteriormente. No existe un estándar de pago mínimo para la cuarta hospitalización y superiores.
8. Tasa de reembolso por hospitalización
95% para instituciones médicas de primer nivel, 92% para instituciones médicas de segundo nivel, 90% para instituciones médicas de tercer nivel y 80% fuera de ellas. el área coordinada los empleados urbanos participantes son menores La tasa de reembolso de los empleados asegurados bajo el seguro médico de hospitalización estándar se redujo en 10 puntos porcentuales, es decir, 85% en las instituciones médicas de primer nivel, 82% en las instituciones médicas de segundo nivel, 80% en las instituciones médicas de segundo nivel. instituciones médicas de tercer nivel, y el 70% fuera del área coordinada.
9. El límite máximo de pago del seguro médico
En el año natural (65438+1 de octubre a 65438+31 de febrero), el límite máximo de pago acumulado del asegurado es de 400.000 yuanes. De los cuales, el fondo de coordinación del seguro médico básico de los empleados pagará 654,38 millones de yuanes y el seguro médico de enfermedades críticas de los empleados pagará 300.000 yuanes.
10. No incluido en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
(1) Pagado por el fondo del seguro de accidentes de trabajo
(2) Debe ser a cargo de un tercero;
(3) Debe ser a cargo de un tercero; a cargo de la salud pública;
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.
La tasa de reembolso del seguro médico de los empleados urbanos se presenta anteriormente y la atención ambulatoria y hospitalaria se analiza por separado. Puede obtener más información al respecto. Esto está relacionado con los intereses vitales de todos en el seguro médico. El seguro médico proporciona protección básica para nuestra atención médica y resuelve el problema del coste del tratamiento de enfermedades graves. Además, también debemos tener en cuenta que debemos acudir a un hospital designado para recibir tratamiento.