Cómo hacer una plantilla de historia clínica-¿Cómo hacer una plantilla de historia clínica electrónica?
Cómo redactar un historial médico usted mismo
Pregunta 1: ¿Cómo redactar un buen historial médico? Al redactar un caso, debe prestar atención a los siguientes aspectos:
1. Sea objetivo y veraz
En primer lugar, la verdad objetiva significa que el contenido descrito debe consistir en hechos objetivos resumidos. Para los pacientes que se encuentran en la práctica clínica real, la lengua vernácula cotidiana que utilizan para describir sus síntomas no es el lenguaje médico estándar y, en segundo lugar, incluso si se utiliza terminología médica para describirla, eso no significa que los pacientes comprendan el significado.
La situación más típica es la del paciente llamado "síncope". El primer paso en el diagnóstico es siempre determinar si hay síncope. La descripción objetiva de los síntomas aquí debe ser definida por el médico. Como escribe el informe médico, no se puede esperar que los pacientes comprendan la diferencia entre mareos, vértigo y síncope. Otro ejemplo es la diarrea. Es posible que el paciente no entienda qué es la diarrea. Si le dice que tiene diarrea, entonces el médico debe resumir el diagnóstico mediante un interrogatorio. ¿Realmente tiene diarrea o tiene más heces con sangre? Es necesario investigar más a fondo, la frecuencia y el contenido de humedad, la presencia de moco, la presencia de pus y sangre, la presencia de alimentos no digeridos, el color, etc.
Al interrogar a los pacientes, es necesario utilizar un lenguaje cotidiano que pueda comunicarse con varios pacientes. Cuando se trata de escribir, debe ser comunicación entre pares, lenguaje escrito y formato.
Objetividad. por otro lado, significa no malinterpretar los hechos. Una situación común que ocurre es que cuando un médico junior o interno pregunta al paciente sobre el historial médico, da por sentado que entiende la respuesta, pero si otro médico (a menudo un superior) hace la pregunta, el el resultado será diferente. Una forma sencilla de garantizar la objetividad y la verdad es que después de que el paciente describe un historial médico, simplemente lo repite para confirmar si hay algún problema con su comprensión.
Otra situación no objetiva muy común es descubrir omisiones en la historia clínica a la hora de redactar la historia clínica, para luego fabricarla por miedo a perder la confianza del paciente o miedo a ser considerado un novato por enfermeras y superiores, especialmente cuando describo Cuando tengo síntomas negativos, siempre pienso que no me equivoco. Pero, de hecho, esta es una de las razones por las que es más fácil recibir formación de médicos superiores y serios.
2. Sé específico y detallado
Esto afecta a todos los aspectos. Tomemos el ejemplo de la diarrea mencionado anteriormente. Además de aclarar si se trata de diarrea, también debemos seguir preguntando si hay dolor abdominal, náuseas y vómitos. ¿Cómo sucedió? ¿Existe algún desencadenante? ¿Se desarrolló? ¿Se puede aliviar por sí solo? ¿Se acabó el tratamiento? ¿Está acompañado de fiebre? A la hora de redactar un caso, el nivel de detalle de la información obtenida durante la consulta es de gran importancia para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Si no lo crees, mira esto a continuación.
Tomemos como ejemplo el dolor en el pecho. El dolor en el pecho es un síntoma común de las enfermedades cardiológicas. En la sala de cardiología, los pacientes que ingresan son examinados para detectar enfermedades coronarias en las clínicas para pacientes ambulatorios. en la sala el problema es que los registros médicos que escribí no estaban detallados y no pensé que hubiera nada malo, pero una vez que llegué a la sala de emergencias, todo quedó revelado.
El diagnóstico de enfermedad coronaria se puede realizar enteramente basándose en el historial médico, y la consulta es la habilidad básica. La ubicación y la naturaleza del dolor a menudo se escriben, pero el patrón de aparición, las características de alivio y los patrones de síntomas que varían en el tiempo afectan el juicio de la causa, pero es fácil pasarlos por alto. Si los olvida, naturalmente los encontrará. herpes zóster, músculo pectoral, etc. cuando acude a la consulta ambulatoria, las lesiones por distensión a menudo se diagnostican erróneamente.
Además, aunque se trate claramente de una enfermedad coronaria, detalles como la frecuencia y duración de los ataques inciden directamente en el diagnóstico final y en la estratificación del riesgo. En el departamento de reumatología e inmunología, la situación es aún peor. Cualquier síntoma acompañante omitido puede llevar a una revisión del diagnóstico de la enfermedad. Es seguro seguir la plantilla de historia clínica del libro de texto, pero si no comprende los principios y no comete errores, terminará volviéndose cada vez más vago al tener conocimientos clínicos sólidos y conocer el significado de cada detalle preguntado y escrito. es la única manera de ser específico.
Lo mismo ocurre con la medicación. En primer lugar, la respuesta al tratamiento farmacológico es una base importante para el diagnóstico de enfermedades como la molesta tuberculosis, luego está el juicio sobre el estado del paciente, especialmente en pacientes con síndrome nefrótico y enfermedades autoinmunes, la respuesta al tratamiento con glucocorticoides; y la reducción de los eventos de dosificación y la respuesta a inmunosupresores previos son fundamentales para la selección de la medicación posterior al ingreso.
Finalmente, cada materia tiene contenido más allá de la plantilla estándar, y cada médico y estudiante de medicina que escribe registros médicos debe complementarlo cuidadosamente para garantizar el éxito en cada ciencia. Por ejemplo, contenido relacionado con el sistema endocrino sobre complicaciones vasculares mayores y menores de la DM, complicaciones del nervio autónomo periférico, descripción de varias articulaciones en el departamento de reumatología e inmunología, consultas sobre síntomas relacionados de pacientes con hipertensión secundaria, etc.
3. Sea muy refinado
Los registros médicos que son demasiado detallados son simplemente una tortura para los lectores, que tienen que buscar los puntos clave en los registros médicos línea por línea.
A veces, sólo la queja principal puede indicar a otros qué tipo de enfermedad tiene el paciente y cuánto tiempo ha durado. Por ejemplo, tos y sibilancias repetidas durante 15 años, que empeoran con dificultad para respirar durante 2 días. Esta es la queja principal. La queja principal debe ser refinada y los signos de puntuación no pueden exceder...gt;gt;
Pregunta 2: ¿Cómo redactar un expediente médico completo que incluya la primera historia clínica? registro, registros de admisión, registros de alta, registros del curso de la enfermedad y registros quirúrgicos de quienes se someten a cirugía. La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico para obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resumir, analizar y organizar para formar registros de actividades médicas. La redacción de historias clínicas debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna y completa. Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben escribirse con tinta azul-negra o tinta carbón. Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los materiales que deben copiarse se pueden escribir con bolígrafos de agua y aceite de color azul o negro. Los registros médicos deben estar escritos de forma clara, con letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta. Cuando se produce un error tipográfico durante la escritura, se deben utilizar líneas dobles para marcar el error tipográfico y no se deben utilizar métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir o eliminar la escritura original. Los registros médicos escritos por personal médico interno y personal médico en período de prueba serán revisados, modificados y firmados por personal médico que ejerce legalmente en esta institución médica.
Pregunta 3: ¿Cómo verificar los registros médicos personales? Primero puede ir al médico que lo atendió y pedirle que escriba una solicitud para usted en la sala de registros médicos del hospital y haga una copia de la información de su caso. Para ti, esto es relativamente sencillo. Normalmente el médico te lo recetará, sólo tienes que esperar. Otra forma es ir usted mismo a la sala de registros médicos del hospital, recuperar sus registros médicos según el número de caso (o número de registro médico) cuando estuvo hospitalizado, imprimirlos en la sala de registros médicos y llevárselos. requiere que te tomes una foto.
Pregunta 4: Cómo escribir registros médicos falsos. Los registros médicos se dividen en registros médicos de pacientes hospitalizados y registros médicos de pacientes ambulatorios. No sé cuál quiere escribir si es un registro médico de pacientes ambulatorios. Será sencillo, busca un amigo que estudie medicina para que vaya al hospital y compre un libro de registro médico. Simplemente anótalo y pasa el registro médico de hospitalización. No lo creas, ve a la pared del baño del hospital y lo sabrás una vez. Cómo hacer una lista de casos
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Tengo muchas plantillas en el registro médico electrónico de Wanwang en el sitio del software Duote. Sus plantillas de registros médicos están ocultas en la "administración de plantillas", lo cual se siente bastante bien.