Escribir un ensayo en formato de historia clínica
1. ¿Alguien puede darme un ejemplo de historia clínica, más de 3.000 palabras, urgente?
1) Elementos generales: Lugar de nacimiento (se debe especificar provincia, ciudad o condado), Fecha de ingreso: Se debe indicar la hora de ingreso para casos urgentes o graves.
Se debe llenar el año, mes y día. La persona que declaró la condición: llenar "paciente" si es reportado por otra persona, se debe indicar el grado de confiabilidad. 2) Queja principal ●Hay dos espacios entre el contenido de la queja principal del expediente médico electrónico y la queja principal.
Los requisitos de distancia entre los siguientes subtítulos, como "Historia de la enfermedad actual" y el texto principal, son los mismos. ●Los principales síntomas, ubicación y duración del ingreso del paciente (si el tiempo es corto, como abdomen agudo, se debe indicar el número de horas), como "fiebre continua durante 6 días y erupción maculopapular roja en todo el cuerpo durante 3 días".
●No es apropiado utilizar diagnósticos o resultados de pruebas para reemplazar los síntomas. ●Cuando hay más de una queja principal, se deben enumerar por separado en el orden de aparición, como "dolor en ayunas intermitente durante 1 año, heces negras alquitranadas durante 1 día" "frecuencia de micción y urgencia de orinar durante 3 horas"; ”.
3) Historial de la enfermedad actual ● Registre con precisión los síntomas en orden cronológico, incluida la fecha de aparición, la prioridad de aparición, los desencadenantes de la aparición, el momento de aparición de cada síntoma importante y el proceso de desarrollo. y cambiar. También se deben registrar los síntomas negativos relacionados con el diagnóstico diferencial (el contenido principal debe ser la sintomatología y el diagnóstico diferencial que reflejen la enfermedad).
●Al describir los síntomas, debe centrarse en los puntos clave y buscar un sistema. Por ejemplo, al describir el dolor, debe explicar la ubicación, el tiempo, la naturaleza, el grado y. otros factores relacionados, así como el impacto del tratamiento, etc. ●Pregunte al sistema por los síntomas que lo acompañan para evitar omitirlos.
●Exámenes y tratamientos pasados. ●Si los detalles de accidentes, suicidios o asesinatos están relacionados con la condición médica, debemos esforzarnos por registrarlos de manera objetiva y veraz, y no se deben hacer comentarios subjetivos ni especulaciones.
●Si existen lesiones graves en otros departamentos ajenos a la carrera de pregrado que aún no se han recuperado y aún requieren diagnóstico y tratamiento, se deberán describir en un párrafo aparte. 4) Historia pasada ●Salud general: fuerte o débil.
●Historia de las enfermedades infecciosas agudas en orden cronológico. Registre el momento de aparición de la enfermedad, los resultados del tratamiento y si hay alguna complicación.
Si no hay antecedentes de enfermedades infecciosas, las enfermedades infecciosas relacionadas con la condición actual que no hayan ocurrido también deben registrarse en este ítem como referencia. Si padece herpes zoster, debe preguntar si tiene. antecedentes de varicela. ●¿Alguna vez ha sido vacunado? ¿Qué tipo y fecha de la última vacuna?
●Preguntar sobre enfermedades relevantes por sistema, incluyendo rasgos faciales, sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo, sistema genitourinario, sistema sanguíneo, sistema neuropsiquiátrico y sistema motor (músculos, huesos, articulaciones), traumatismos y antecedentes quirúrgicos, intoxicaciones y antecedentes de alergias a medicamentos. ●Los nombres de los medicamentos para la alergia aparecen ennegrecidos al escribirlos y se les añade un borde de carácter.
Después de imprimir la historia clínica electrónica, el médico utiliza un bolígrafo rojo para subrayar el nombre del medicamento. Si es alérgico a la penicilina, escriba "alérgico a la penicilina" 5). Historia personal ● Lugar de nacimiento y experiencia, preste especial atención a los focos epidémicos naturales y las áreas epidémicas endémicas, indique el año y mes de la mudanza, e indique el lugar específico. fuente epidémica o fuente de agua, si no hay antecedentes de contacto con agua infectada con esquistosomiasis.
●Estilo de vida y hábitos, incluidos hábitos alimentarios, aficiones al tabaco y al alcohol. ●Ocupación y estado laboral pasado y actual, incluido el momento en que se unió al ejército o trabajó, tipo militar o tipo de trabajo, puesto y si existe algún historial de exposición a sustancias venenosas, sustancias radiactivas y pacientes con enfermedades infecciosas.
●La historia menstrual desde la menarquia hasta el presente, el número de días entre cada periodo menstrual, el número de días que dura cada periodo y la edad de la amenorrea se pueden expresar de la siguiente forma sencilla: Edad al momento de la menarquia Número de días entre menstruaciones Número de días entre menstruaciones Edad en el momento de la amenorrea O edad en la menarquia (número de días entre menstruaciones)/(número de días entre períodos menstruales) edad en el momento de la amenorrea o descrita en palabras, por ejemplo: 16 3~4 30~ 32 48 o los registros médicos electrónicos se pueden describir en palabras o en el siguiente formato "16Y, (3~5D)/(30~32D), 48Y o 1999, 8, 23. "Y debe registrar si hay dolor durante la menstruación, la cantidad, color y características de cada período menstrual, y la fecha del último período menstrual.
●Estado civil y antecedentes de nacimiento: Cuándo se casó, el estado de salud de su cónyuge, si ha fallecido, indique la causa y el año de muerte, si el nacimiento fue normal y si hubo algún antecedente. de nacimiento prematuro o aborto espontáneo, control de la natalidad o esterilización. ●Historial de viajes A los pacientes sospechosos, invitados extranjeros y aquellos que han estado en el extranjero durante más de medio año se les debe preguntar si tienen antecedentes de relaciones sexuales impuras.
6) Historia familiar ●El estado de salud del padre, madre, hermano, hermano menor, hermana e hijos. Si falleció, indique la causa de la muerte.
●Cuando se encuentre con una enfermedad de la que se sospeche que tiene factores genéticos o factores de exposición a la vida, debe preguntar si hay pacientes similares en la familia. Nota: Los antecedentes de reingreso, los antecedentes personales, los antecedentes familiares, etc. se pueden simplificar si no hay nada especial.
7) Examen físico ●Condiciones generales: temperatura corporal, pulso, condición del pulso, respiración (número, profundidad), presión arterial, altura y peso (si es necesario, desarrollo (normal, anormal, pobre); nutrición (buena), media, mala, demacrada, obesa); *** y postura (como posición de flexión, posición inclinada, etc.), complexión (como rubicunda, apagada, etc.); apariencia de enfermedad crónica); conciencia (claridad, somnolencia, semiconsciencia, coma) y estado del habla (si es claro, fluido, si las respuestas son relevantes), si cooperan durante el examen, etc. ●Color de la piel (normal, enrojecimiento, cianosis, ictericia, palidez), elasticidad, si hay edema, sudoración, púrpura, sarpullido, pigmentación, arañas vasculares, cicatrices, heridas, úlceras, nódulos y describir claramente su ubicación, tamaño y extensión; , etc.
●Si los ganglios linfáticos están inflamados en todo el cuerpo o en los ganglios linfáticos locales, indique la ubicación (submandibular, detrás de las orejas, cuello, supraclavicular, axila e ingle, etc.), tamaño, número, dureza. , presencia, etc. No hay sensibilidad ni adherencia, no hay enrojecimiento, fístula o cicatriz en la piel local; 2. Modelo de redacción de historias clínicas hospitalarias
Modelo de redacción de historias clínicas de medicina tradicional china (medicina tradicional china y occidental integradas) Historial médico hospitalario Nombre: . Sexo: Masculino Edad: 5 años Nacionalidad: . : . Estado civil: Soltero Ocupación: . Unidad :.
Hora de ingreso: 10:00 del 13 de abril de 2002 Hora de recopilación de la historia clínica: 10:00 del 13 de abril de 2002 Presentadora de la historia clínica: Madre del niño Fiabilidad: básicamente confiable Hora de inicio: Después de Qingming Queja principal: Historia repetida de fiebre y tos de 5 días: El niño comenzó a tener fiebre, tos, flema, congestión nasal y vómitos del contenido del estómago hace 5 días sin ningún incentivo obvio. Había visitado el departamento de pacientes ambulatorios de nuestro hospital muchas veces. para tratamiento y se le administró medicina china y una infusión intravenosa de Pioneer VI. Después del tratamiento con Houttuynia cordata, los síntomas no mejoraron. Hoy vine nuevamente a la clínica ambulatoria de nuestro hospital para recibir tratamiento. Para buscar un tratamiento más sistemático, fui admitido en el hospital desde la clínica ambulatoria.
Síntomas al ingreso: El niño estaba mentalmente cansado, tenía fiebre, tos, flema, no tenía dificultad para respirar, vomitó contenido gástrico una vez, dolor de oído, no tenía tinnitus, indigestión, falta de sueño, heces podridas y diarrea diaria. 3 veces, orinar y ajustar. Antecedentes médicos: Estaba sano y negaba antecedentes de varicela, sarampión, tuberculosis o hepatitis.
Historia personal: La madre se encontraba sana durante el embarazo, y el bebé nació de forma natural a término. El primer hijo tuvo peso y talla desconocidos al nacer. No presentó antecedentes de asfixia o hipoxia al nacer, ni ictericia patológica, alimentación mixta, alimentación complementaria a tiempo, crecimiento y desarrollo normal, inteligencia normal y vacunaciones a tiempo.
Historia de alergia: Refirió antecedentes de alergia a Qingkailing y negó cualquier antecedente de alergia a otros alimentos y fármacos. Menstruación, antecedentes matrimoniales y de maternidad: Antecedentes familiares: Los padres están sanos.
Negar antecedentes genéticos familiares. Examen físico T 37 ℃ P 92 veces/min R 20 veces/min pb Condición general: Mirando la mente: mente clara, mentalmente cansado, expresión normal.
Apariencia: Rostro normal, color blanco. Apariencia: desarrollo normal, nutrición media, cuerpo delgado.
Aspecto: ***Normal, con postura natural y marcha normal. Voz: Habla clara, intensidad del habla moderada, tos, sin sonidos anormales como hipo, eructos, sibilancias o sibilancias.
Olor: Sin olor especial. Aspecto de la lengua: lengua roja, saburra blanca.
Condición de pulso: pulso flotante.
Piel, mucosas y ganglios linfáticos: Piel y mucosas: No hay ictericia en la piel y las mucosas, y la textura y elasticidad son normales. La piel está ligeramente cálida, sin sudor, sin erupciones, llagas, cicatrices, tumores. sin signos anormales de puntos de acupuntura, signos de vasos sanguíneos o arañas vasculares, lunares, pigmentación, etc., sin signos de raspado de la piel.
Ganglios linfáticos: Se pueden palpar ganglios linfáticos del tamaño de un maní debajo de ambas mandíbulas. La superficie es lisa, sin dolor, buena movilidad y sin adherencia. Cabeza y cara: Cráneo: El cráneo es normal, sin deformidades, masas ni sensibilidad. La densidad, el color y la distribución del cabello son normales y no hay forúnculos, tiñas ni cicatrices.
Ojos: cejas, pestañas, párpados y globos oculares son normales, la conjuntiva está ligeramente congestionada, la esclerótica no está ictérica, la córnea está clara y las pupilas son iguales en tamaño y redondas, con un diámetro de 2,5 mm y son sensibles a la luz. Orejas: la aurícula es normal sin deformidad, el conducto auditivo externo no está obstruido, no hay secreción anormal, no hay sensibilidad en la mastoides y la audición es normal.
Nariz: Sin deformidad, tabique nasal centrado, sin perforación, sin hipertrofia u obstrucción de cornetes, sin secreciones nasales anormales, sin sensibilidad en los senos paranasales y sentido del olfato normal. Cavidad bucal: labios rojos, sin herpes, grietas ni úlceras, dientes normales, sin sangrado ni hinchazón de las encías, sin herpes, sangrado ni úlceras en la mucosa oral, congestión faríngea ( ), amígdalas bilaterales II0 inflamadas y el paladar está centrado.
Cuello: Forma: simétrica, sin masas anormales. Estado: Rigidez sin resistencia, ternura, movimiento sin restricciones.
Tráquea: situada en el centro. Tiroides: Sin agrandamiento ni nódulos.
Pulso yugular: sin pulso ni soplo anormal, sin distensión de la vena yugular y sin signo de reflujo hepatoyugular. Tórax: Caja torácica: apariencia simétrica, sin deformidad, espacio intercostal normal, sin abultamiento local, depresión, sensibilidad o dolor a la percusión, sin edema, enfisema subcutáneo, masa, sin distensión venosa y reflujo anormal.
***: Tamaño normal, sin enrojecimiento, hinchazón ni sensibilidad. Pulmones: la respiración es normal, la actividad respiratoria bilateral es normal, el temblor es normal, ambos pulmones se quedan sin voz cuando se percuten, el límite de embotamiento de los pulmones y el hígado, el límite inferior de los pulmones y el movimiento del borde inferior de los pulmones durante La respiración es normal.
Los ruidos respiratorios en ambos pulmones eran claros, no se escucharon estertores húmedos ni secos en ambos pulmones y no hubo anomalías en la conducción del habla. No hubo roce pleural ni sibilancias.
Corazón: El pulso apical se localiza a 0,5cm dentro de la línea medioclavicular izquierda entre el 4º y 5º espacio intercostal. No hay pulso apical negativo y pulsación difusa en el precordio. El límite de embotamiento entre los lados izquierdo y derecho del corazón es como se muestra en la imagen de la derecha. El ritmo de los latidos del corazón fue regular, la frecuencia cardíaca fue de 92 latidos/min, los ruidos cardíacos fueron normales y no se escucharon soplos patológicos en el área de auscultación de cada válvula.
Vasos sanguíneos: Arterias: La frecuencia y el ritmo de la arteria radial son regulares y normales, y no hay pulso anormal. No hubo ningún chasquido en la arteria femoral ni en la arteria braquial.
Vasos sanguíneos periféricos: sin signo de pulsación capilar, sin sonido de disparo, sin pulso de agua, sin pulsación arterial anormal, signo de Duroziez (-). Abdomen: Inspección: El abdomen es simétrico, de tamaño normal, con movimientos respiratorios normales, sin abultamiento, depresión, erupción, pigmentación, estrías, cicatrices, hernia umbilical, venas varicosas y ondas peristálticas gastrointestinales.
Palpación: El abdomen está blando, sin sensibilidad ni dolor de rebote, y no resiste la presión. Percusión: Sonido timpánico, sin matidez ni masa en movimiento.
Auscultación: Los ruidos intestinales eran normales, sin ruido de aire pasando a través del agua y sin soplo vascular. Hígado: el área subcostal no es palpable y no hay dolor a la palpación en el área del hígado.
Vesícula biliar: no palpable, sin dolor a la palpación en la zona de la vesícula biliar. Bazo: No palpable, sin dolor a la palpación en la zona esplénica.
Riñones: No hay dolor por percusión en ambos riñones ni dolor de espalda. Vejiga: No palpable, sin puntos dolorosos en el uréter.
Dos yin y excreción: Dos yin: yin frontal y posterior son normales. Excreción: no controlada.
Columna vertebral y extremidades: Columna vertebral: Existe curvatura fisiológica, no hay deformidad, anquilosis ni dolor a la percusión. No hay restricción en el rango de movimiento, y no hay tensión ni dolor en los músculos de ambos lados. . Extremidades: la fuerza y el tono muscular son normales y no hay traumatismos, fracturas ni atrofia muscular.
No hay enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad, acumulación de líquido ni dislocación en las articulaciones. La amplitud de movimiento es normal y no hay deformidad. No hay edema ni varices en los miembros inferiores. . Uñas: Las uñas son rojas, brillantes y de forma normal.
Sistema nervioso: Sensaciones: el dolor, la temperatura, el tacto, la vibración del diapasón y la sensación de posición de las articulaciones son todos normales.
Movimiento: No hay tensión ni atrofia muscular, ni parálisis, ni movimientos anormales, y el movimiento y la marcha del cuerpo son normales.
Reflejos superficiales: el reflejo de la pared abdominal y el reflejo plantar son normales, el reflejo cremastérico y el reflejo *** no están controlados. Reflejos profundos: reflejo tríceps y tríceps, reflejo perióstico radial, reflejo tendinoso de la rodilla y reflejo tendinoso de Aquiles fueron normales.
Reflejos patológicos: Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-). Pruebas de laboratorio: Análisis de sangre: WBC 12,6x10e9/L, GRAN76.2.
La radiografía de tórax mostró: infección bronquial de ambos pulmones. Base para la diferenciación de enfermedades: los cuatro métodos de diagnóstico se combinan con el ginseng. Esta enfermedad pertenece a la categoría de "tos" de la medicina china y el síndrome es de "tipo viento-calor".
La razón es que el niño es pequeño y tiene qi pulmonar. 3. ¿Qué es la composición del estilo de los registros médicos? (adjunto: ejemplos) Rápido
Estilo de informe de registros médicos Este es un estilo de escritura que utiliza los médicos para escribir los registros médicos de los pacientes y está escrito como un artículo. Se caracteriza por una forma novedosa y un lenguaje humorístico. Divertido, con una estructura ecléctica. Puedes usarlo para criticar males actuales, exponer información privilegiada y expresar tus sentimientos. Sin embargo, si necesitas utilizar esta postura en los exámenes, necesitas practicar más. , porque, después de todo, los registros médicos están demasiado lejos de la vida de nuestros estudiantes. Nombre del informe del registro médico de Wang Xiaocheng: Wang Xiaocheng Género: Masculino Ocupación: Estudiante Caso: Miopía Los padres dijeron: 5 años, su. La madre le dio a Wang Xiaocheng una manzana roja grande y un niño de la misma clase dijo que estaba dispuesto a usar su gran gato de porcelana. Intercambió manzanas por manzanas, pero se olvidó de traerlas. Prometió traerlas al día siguiente, y el. El paciente le dio las manzanas al compañero. Al día siguiente, el paciente fue a pedir el gran gato de porcelana, pero este dijo que no era así y golpeó al paciente. Diagnóstico: Una nueva enfermedad típica que apareció al principio de este. siglo - Síndrome de incapacidad mental y ocular Opinión: Los padres deben enseñar a sus hijos habilidades de visión del mundo más esotéricas. En vista de la corta edad del paciente, primero pueden enseñar algunos métodos básicos para navegar por el viento. , 50 cajas Bu Nao Zhi Zhi Oral Liquid, 70 cajas. "El comienzo del mundo" (edición infantil), "Fang and Yuan Comic Reader". El segundo paciente informó: 12 años de edad. En el examen de ingreso, el paciente quedó perplejo por un problema difícil. En ese momento, una bola de papel voló a los pies del paciente. Su amigo Xiao Ling le guiñó un ojo y vio que era la bola de papel. Respondió al "bloqueador". El paciente no dudó. Informó vacilante a Xiao Ling y le envió una respuesta. Como resultado, Xiao Ling fue castigado y el paciente fue golpeado nuevamente. Opinión: Los padres deben enseñar el método del tacto a través de palabras y hechos. Lo mejor es que los padres lleven al paciente a la sociedad durante las vacaciones de verano. Participe en el "ejercicio": Brain Power, 50 cajas. Líquido, 80 cajas. "Introducción a la búsqueda de beneficios y a evitar daños", "Cuadrado y círculo". El tercer paciente informó: 17 años, estudiante de segundo año de secundaria. El paciente regresaba a casa de vacaciones y se encontró con un ladrón de autos en el camino. Bajo la atenta mirada de todos, luchó duro para atrapar al ladrón y sufrió múltiples puñaladas. Diagnóstico: Tenía una enfermedad terminal de esquizofrenia. Opinión: Para continuar con el incienso de la familia Wang, se recomienda elegir una hija inteligente. -en-ley (Con el tema "Honestidad" o "Medio Ambiente" como tema) Comentarios: La forma de diagnóstico del caso es humorística Las tres historias clínicas representan las tres etapas de preescolar, primaria y secundaria respectivamente. Wang Xiaocheng trata a las personas con honestidad e integridad, pero está bloqueado en todas partes. Cuanto más recto se vuelve, más honesto se vuelve. Cuanto más desafortunado se vuelve, más le diagnostican "una nueva enfermedad típica que apareció al principio". de este siglo: el síndrome de lisiado mental y ocular". ¿Es Wang Xiaocheng el que está enfermo o están enfermos sus padres, sus médicos y la sociedad? .
4. ¿Cuál es la composición del estilo de la historia clínica (adjunto: ensayo de ejemplo)? Rápido
Estilo de informe de historia clínica
Este es un estilo de escritura que utiliza la forma en que un médico escribe un informe médico. Registre a un paciente para escribir un artículo. Se caracteriza por una forma novedosa, un lenguaje humorístico y una estructura ecléctica. Sin embargo, si desea utilizar este estilo, puede utilizarlo. En el examen, necesitas practicar más, porque después de todo, los registros médicos están muy lejos de nosotros. La vida estudiantil está demasiado lejos.
Informe del historial médico de Wang Xiaocheng
Nombre: Wang Xiaocheng Género: Masculino
Ocupación: Estudiante Caso: Miope
1
Los padres dijeron: 5 años Una tarde, su madre le dio a Wang Xiaocheng. una manzana roja grande. Un niño de su clase dijo que cambiaría su gran gato de porcelana por la manzana, pero se le olvidó traerla. Prometió traerla al día siguiente y el paciente le dio la manzana al compañero. Al día siguiente, el paciente fue a preguntar por el gran gato de porcelana, pero él dijo que no era así y le pegó.
Diagnóstico: Una nueva enfermedad típica que apareció a principios de este siglo: la mente. -Síndrome de lisiado ocular.
Opinión: Los padres deben enseñar a sus hijos habilidades de visión del mundo más esotéricas. En vista de la corta edad del paciente, primero pueden enseñar algunas habilidades básicas. /p>
Receta: Brain Power, 50 cajas. Líquido oral Bu Nao Zhi Zhi, 70 cajas "El comienzo del mundo" (versión infantil), "Fang and Yuan Comic Reader". > 2
El paciente informó: Tenía 12 años. Estaba en sexto grado de la escuela primaria. Durante el examen de ingreso, el paciente quedó perplejo por un problema difícil. Voló a los pies del paciente. Su amigo Xiao Ling le guiñó un ojo. El paciente tomó la bola de papel y echó un vistazo. Resultó ser la respuesta al "bloqueador". Como resultado, Xiao Ling fue castigado y el paciente fue golpeado nuevamente.
Diagnóstico: Deterioro severo del síndrome de lisiado mente-ojo.
Opinión: Los padres deben enseñar el método del tacto con palabras. y hechos Durante las vacaciones de verano, es mejor que los padres lleven al paciente a la sociedad para participar en "ejercicio".
Receta: Nao Ling Tong, 50 cajas. 80 recuadros. “Introducción a la búsqueda de ventajas y a evitar las desventajas”, “Cuadrado y círculo”.
Tres
Autoinforme del paciente: 17 años, estudiante de segundo año de secundaria. Llegó a casa de vacaciones y se encontró con un ladrón de autos en la carretera, a la vista de la multitud, capturó valientemente al ladrón solo y sufrió múltiples puñaladas.
Diagnóstico: psicosomatosis, enfermedad terminal. p> Opinión: Para continuar con el incienso de la familia Wang, se recomienda elegir una nuera inteligente (use "honestidad" como tema o "medio ambiente" como tema)
1. Comprenderme a mí mismo 1. Soy niño (niña) 2. Mis necesidades básicas, alimentación, vestido, vivienda y transporte 3. Mi expediente médico y diagnóstico ( autoanatomía debajo de la lámpara de escritorio) 4, Mi papel en (familia, clase, grupo...) 5. La próxima vez haré un debut brillante 6. Estoy orgulloso de mí mismo 7. Me siento honrado de poder ayudarlo (a usted) 8. De ahí en adelante, me convierto 2. Prestar atención a la familia 1. Fines de semana felices (fines de semana que son difíciles de soportar) 2. Hoy estoy a cargo de la casa 3. Es difícil para los niños encargarse de las tareas del hogar 4. Papá (mamá) está muy (in)feliz hoy 5. Registro de dichos y anécdotas familiares interesantes 6, un momento cálido 7. Soy un pequeño Taishi Gong (escribiendo una breve historia de la familia) 8. Viviendo dentro de sus posibilidades - análisis de los ingresos y gastos familiares 3. Regreso a la naturaleza 1. Anochecer en el campo 2. El otoño ha llegado como se prometió 3. El cielo está claro y oscuro, vamos a la escuela 4. El (pequeño pueblo, pequeño pueblo de montaña, zona residencial...) donde vivo 5. El jardín (de verduras, frutas, flores, bambú...) de mi ciudad natal 6. Durante las vacaciones, vamos a (picnics, salidas, expediciones, excursiones, pesca... ) 7. Uno de mis favoritos (animales, plantas) 8. Un fenómeno natural que descubrí 4. Deja volar tu imaginación 1. ¿Y si
El hombre puede resucitar 2. La tierra repentinamente giró su cabeza 3. Hoy soy (director, maestro de clase) 4. Juegos lunares 5. Estudiando en la librería Sanwei 6 Caminando por Tianjie 7. Tengo (un par de alas, un par de astas, etc.) 8. Una idea rara mía 5. Entender a los demás 1. Dije una hermosa mentira 2. No es fácil para papá (mamá) 3. Él también es muy lindo 4. El perdón es un pistacho 5. ¿Por qué no marcharse con estilo? 6. Si tiene algo que decir, no dude en decirlo. 7. Por favor acepte mi consuelo. 8. Unamos nuestras manos para entrar en el sexto y primer conocimiento de la sociedad. 6. Cómo redactar un caso
Sección 1 Requisitos generales y puntos de atención al redactar registros médicos
1. El registro de admisión de pacientes recién ingresados debe ser redactado cuidadosamente por el médico residente . Si hay un interno, además del registro de ingreso, el interno también redactará sistemáticamente el registro médico de ingreso. Los registros médicos de admisión no sustituyen a los registros de admisión. El médico residente debe guiar al médico interno durante la anamnesis y el examen físico.
2. Los registros médicos de ingreso y los registros de admisión deben redactarse después de realizar la historia clínica y el examen físico, analizarlos, procesarlos y clasificarlos de manera integral. Todo el contenido y las figuras deben ser confiables, concisos y directos, evitando generalidades vagas y suposiciones subjetivas; los hallazgos positivos deben describirse en detalle, y también deben incluirse materiales negativos con valor de diagnóstico diferencial; Los diversos síntomas y signos deben registrarse en términos médicos y no deben utilizarse términos de diagnóstico. Si un paciente menciona una enfermedad no diagnosticada previamente, el nombre de la enfermedad debe ir entre comillas. Para las enfermedades relacionadas con esta enfermedad, se deben anotar los síntomas y los procedimientos de diagnóstico y tratamiento. Los diversos hechos mencionados deben ser lo más claros posible en cuanto a la fecha (o edad) y el lugar de aparición. En el caso de enfermedades agudas, es aconsejable informarse detalladamente sobre el momento de aparición.
3. Además de centrarse en registrar el historial médico, los signos físicos, los exámenes y otros resultados de exámenes estrechamente relacionados con esta especialidad, los registros médicos de admisión y los registros de admisión también deben prestar atención a las lesiones no especializadas del paciente. y enfermedades y el proceso de diagnóstico y tratamiento. Todas las lesiones y enfermedades no curadas, independientemente de su larga historia, deben incluirse en la historia clínica actual, sólo aquellas que se hayan curado o que no hayan recurrido durante mucho tiempo pueden incluirse en la historia clínica pasada; Al enumerar los diagnósticos, también se deben enumerar uno por uno los nombres de las lesiones y enfermedades que existen actualmente y que aún no se han recuperado.
Los pacientes que sean trasladados o reingresados en otros hospitales deben ser tratados como pacientes de nuevo ingreso. Quienes se transfieran desde otros departamentos deberán escribir transferencia. Quienes se trasladen de diferentes pabellones o pabellones del departamento sólo deberán realizar los registros y complementos necesarios en el registro de evolución de la enfermedad.
4. Los registros médicos de admisión y los registros de admisión deben completarse tanto como sea posible antes de la ronda del médico tratante a la mañana siguiente, y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. . Si el registro médico de admisión no se puede completar dentro de las 24 horas porque el paciente está gravemente enfermo y no puede ser examinado en detalle, el registro médico de admisión debe completarse a tiempo cuando las circunstancias lo permitan; Cuando se admite un gran número de pacientes, el tiempo para completar los registros médicos lo determinará el médico jefe a su discreción.
5. Excepto en el caso de obstetricia y un gran número de pacientes con enfermedades similares ingresados en el hospital, los formularios no se pueden utilizar para reemplazar los registros médicos si se requieren registros médicos en formato tabular, estos deben ser aprobados por el médico; director.
6. Los nombres y números de diagnóstico y operaciones de enfermedades se basan en la Clasificación Internacional de Enfermedades (última versión) publicada por la Organización Internacional de la Salud para facilitar las estadísticas y el análisis. Las traducciones utilizadas se basan temporalmente en el "Glosario médico inglés-chino" (publicado por People's Medical Publishing House). Si los nombres de las enfermedades y los sustantivos individuales no se traducen correctamente, se puede utilizar el texto original o el latín. 7. Muestra de registro médico completo de medicina interna
(Ejemplo de registro médico 2: Registro médico completo) Hulunbuir Second People's Hospital Departamento de registro médico para pacientes hospitalizados Tuberculosis Medicina interna Hospital No. xxxxxxxxx Nombre * * * Género Masculino, √ Femenino Edad : xx años Matrimonio: Casado, √No lugar de origen x x x Región autónoma (provincia, ciudad) x x x Estandarte (condado) Nacionalidad: x x Unidad de trabajo o dirección x x x x x x Ocupación x x Historia alérgica confiable: x
Sistema circulatorio: ¿Existe algún antecedente de palpitaciones, dificultad para respirar, cianosis, edema, dolor torácico, desmayos, hipertensión, etc.? Sistema digestivo: Si existen antecedentes de cambios en el apetito, eructos, reflujo ácido, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, melena, ictericia, etc.
Aparato genitourinario: Si hay antecedentes de micción frecuente, urgencia, disuria, hematuria, disuria, lumbalgia, edema, etc. Sistema endocrino y metabolismo: si hay antecedentes de escalofríos, intolerancia al calor, hiperhidrosis, apetito anormal, pérdida de peso, sequedad de boca, polidipsia y poliuria, y si hay antecedentes de cambios en la personalidad, el peso, el cabello y las relaciones sexuales secundarias. características.
Sistema hematopoyético: Si hay antecedentes de fatiga, mareos, manchas sangrantes en la piel o mucosas, equimosis, epistaxis, sangrado de encías, etc. Sistema nervioso: si hay antecedentes de dolor de cabeza, mareos, insomnio, somnolencia, alteración de la conciencia, convulsiones, parálisis, convulsiones, cambios de personalidad, discapacidad visual, sensaciones anormales, etc.
Sistema motor: si hay antecedentes de entumecimiento de los músculos de las extremidades, enfermedades, espasmos, atrofia, parálisis, si hay antecedentes de hinchazón y dolor en las articulaciones, trastornos del movimiento, traumatismos, fracturas, etc. Registros médicos del Segundo Hospital Popular de Hulunbuir Página de continuación Departamento xxxx Número de hospital xxxxxxxxxxxx Examen físico t: xx.x0c, p: xx veces/min, r: xx veces/min, pb: xxx/xx mmhg.
Condiciones generales: desarrollo (normal o anormal), nutrición (buena, moderada, mala), *** (autónoma, pasiva, obsesiva o inquieta), marcha, rostro y expresión (enfermedad aguda o crónica) Apariencia, expresión de dolor, preocupación, miedo, tranquilidad), conciencia (clara, borrosa, somnolienta, coma), si es posible consultar a un médico Piel y mucosas: color (enrojecimiento, cianosis, palidez, ictericia, pigmentación), temperatura, humedad, elasticidad, si hay edema, erupción, petequias, nódulos o masas subcutáneas, nevos arácnidos, úlceras y cicatrices, distribución del cabello, etc., de ser así, se debe determinar la ubicación, rango (tamaño) y forma, etc.; descrito. Ganglios linfáticos: si hay inflamación de los ganglios linfáticos superficiales sistémicos o locales (ubicación, tamaño, número, sensibilidad, dureza, movilidad, fístulas, cicatrices, etc.).
Cabeza: forma, cabello (cantidad, color, distribución, calvicie y alopecia areata). Ojos: párpados (edema, ptosis por movimiento), conjuntiva (congestión, hemorragia, palidez, edema), esclerótica (coloración amarillenta), córnea (transparente, turbia, reflectante), pupila (tamaño, forma, simetría, respuesta luminosa y de acomodación).
Oídos: oído, con o sin deformidad, secreción y sensibilidad mastoidea. Nariz: si hay deformidad, aleteo nasal, secreciones, sangrado, obstrucción y sensibilidad en el área de los senos paranasales.
Boca: olor bucal, secreción de saliva, labios (deformidad, color, herpes, grietas, úlceras, desviación de las comisuras de la boca), amígdalas (tamaño, congestión, secreciones, pseudomembranas), (morfología, calidad de la lengua, saburra de la lengua, úlceras, movimiento, temblor), garganta (color, pronunciación clara o ronca, estridor, afonía). Cuello: si es simétrico, si hay anquilosis, distensión venosa yugular, signo de reflujo hepatoyugular, pulsación anormal de la arteria carótida, masa, posición traqueal, glándula tiroides (tamaño, dureza, sensibilidad, nódulos, temblor, soplo, movimiento hacia arriba y hacia abajo con tragar) Gastar).
Pectoral: Caja torácica (simetría, deformidad, abultamiento o colapso local, sensibilidad), respiración (frecuencia, ritmo, profundidad), si hay pulsaciones anormales y varices. *** Las enfermedades se describen según *** requisitos de inspección.
Pulmones: Inspección: Movimiento respiratorio (comparación de ambos lados), tipo de respiración y si el espacio intercostal está ampliado o estrechado. Palpación: temblor, movimiento respiratorio y si hay fricción pleural o sensación de torsión subcutánea.
Page 2 Hulunbuir Second People's Hospital Registros médicos Continuación de página Departamento xxxx Número de hospital xxxxxxxxxxxx Percusión: sonidos de percusión (sordos, sonoros, sólidos, supersonidos o timpánicos), límite pulmonar inferior y movilidad. Auscultación: ruidos respiratorios (naturaleza, intensidad, ruidos respiratorios anormales), presencia o ausencia de estertores secos y húmedos y sonidos de fricción pleural, conducción de la voz (prestar atención a las partes simétricas), etc.
Corazón: Inspección: pulso apical (posición, rango, intensidad), presencia o ausencia de abultamiento precordial. Palpación: pulso apical (naturaleza, localización, rango, intensidad), presencia o ausencia de temblor (localización, período) y sensación de fricción pericárdica.
Percusión: Las áreas sordas izquierda y derecha del corazón (áreas sordas relativas) se expresan por la distancia entre la línea media de cada espacio intercostal, y la distancia desde la línea medioclavicular hasta la línea media anterior se anota en tabla, como sigue: Lado derecho (cm) Lado izquierdo del espacio intercostal (cm) xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx Línea medioclavicular xx cm desde la línea media anterior Auscultación: frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, ruidos cardíacos (intensidad , división, comparación de p2 y a2, ruidos cardíacos adicionales, ritmo de galope) con o sin soplos (ubicación, naturaleza, período, intensidad, dirección de conducción) y roce pericárdico. Signos vasculares periféricos: presencia o ausencia de pulsación capilar, sonido punzante y pulso de agua.
Abdomen: erupción visual: apariencia (simétrica, plana, abultada, cóncava), si hay erupciones, rayas, cicatrices, masas, varices (si las hay, registrar la dirección del flujo sanguíneo), peristáltica gastrointestinal ondas . Palpación: Tensión de la pared abdominal, presencia o ausencia de dolor, dolor de rebote, temblor de ondas fluidas y masas (ubicación, tamaño, forma, dureza, dolor, pulsación, movilidad).
Se debe medir la circunferencia abdominal cuando hay ascitis o masa abdominal. El tamaño del hígado (el lóbulo derecho se expresa por el número de centímetros desde el margen costal hasta el borde inferior del hígado desde la línea medioclavicular derecha, y el lóbulo izquierdo se expresa por el número de centímetros desde la apófisis xifoides hasta el borde inferior del lóbulo hepático izquierdo), textura, superficie, bordes y si hay sensibilidad y pulsación.
Si hay sensibilidad en la zona renal y en los puntos sensibles de los uréteres, y si hay distensión de la vejiga. Página 3 Registro médico del Segundo Hospital Popular de Hulunbuir Continuación de la página Departamento xxxx Número de hospital xxxxxxxxxxxx Percusión: límite de embotamiento hepático, si hay dolor por percusión en el área del hígado, embotamiento en movimiento, sonido de tambor y dolor por percusión en el área del riñón.
Auscultación: Ruidos intestinales (normales, intensificados, debilitados o desaparecidos), presencia o ausencia de ruidos acuáticos vibrantes y soplos vasculares. Genitales externos y vagina: si no hay circunstancias especiales, puede escribir "no marcado"; si hay circunstancias especiales, verifique cuidadosamente e indique las circunstancias relevantes.
Si la paciente es mujer y es necesario un examen ginecológico, un médico varón debe realizar el examen con personal médico femenino. 8. Composición en la historia clínica
En la historia clínica hay una prescripción para los primeros brotes de principios de primavera, nuevos lotos y margaritas amarillas, antes de que caigan las primeras nieves al suelo.
Tienes que beberlo de un trago sin meditar. La introducción del medicamento es tu corazón que aún late débilmente. No es necesario que lo aguantes, solo cierra los ojos y toma una bocanada profunda. Aliento de la fragancia en las cuatro estaciones, tu sangre puede fluir libremente ahora A partir de la placenta, has sido delicado y frágil desde la infancia. La sal de las lágrimas formó costras en las palmas de tus manos. A comienzos de la primavera, se formó una fila de palmas rotas, cortando el futuro. El amor y la familia no soportan el frío del final de la primavera. Cierras las puertas y ventanas y sientes la soledad detrás de las cortinas. El viento viene de lejos sin besar a los torcidos. Árbol de cuello. Este año ha pasado, y tú has fallecido de las manos de la enfermera hosca. Recibí el primer historial médico "Melancolía, indiferencia, miedo a las alturas. Se recomienda viajar lejos, agachando la cabeza, flotaste a miles". A kilómetros de distancia y hasta se olvidó de barrer las hojas caídas frente a la tumba. El tren pierde una figura borrosa por detrás. Empiezas a ganar peso, y la grasa interminable se asienta en un rincón vacío y el loto silencioso de las películas antiguas. el loto florece, las ranas no duermen. Fuerzas una, y un montón de agua turbia vuela hacia tus ojos. Estás dolorido, ciego, etc. El pájaro inquieto en la rama, el gentil hombre de mediana edad. gafas, está por todas partes en tu historial médico: "ceguera leve, sonambulismo, ensoñaciones, trastorno obsesivo-compulsivo, alucinaciones, aprovechando la situación para sugerirte descansar, caminas sin comprender hacia un jardín con una parra vieja. Las sillas no son tan buenas". Pequeñas como las flores amarillas que florecen en el jardín de Nanshan. No te atrevas a mirarte en el espejo frente a las flores amarillas, no te atrevas a recortarte las cejas, aplicarte polvos e hidratar tus labios agrietados que han perdido humedad. Te cepillas el cabello, Dejaste tus huellas allí sin desarrollo ni fin. Tu mirada quedó incluida en la amarga historia, y Yun Danfeng suspiró: Qué buen otoño.
Un chico con arrugas más pequeñas que las tuyas, con un rostro inexpresivo, sacó un bolígrafo azul del bolsillo de su bata blanca y escribió en letras mayúsculas, no tan gruesas como una pluma estilográfica: "Deficiencia de hierro, deficiencia de calcio y isquemia. Se recomienda tomar el sol con frecuencia." A finales de otoño, el sol es suave. La piel es delicada y sonrosada, los ojos están brillantes, pero faltan los pensamientos y el cabello. Tienes una receta, que era Te lo dio el anciano en el auto de donación de sangre. Es muy hablador y un buen padre. El primer brote de principios de primavera, el nuevo loto, Margaritas amarillas, justo antes de que caiga la primera nieve.
Dijo que si lo bebe de un trago, sus registros médicos dejarán de ser válidos.