Registros médicos hospitalarios (registros detallados de las condiciones del paciente y los procesos de tratamiento)
Li Hua
Género: Masculino
Edad: 45 años
Fecha de hospitalización: 10 de enero de 2022
Médico tratante: Dr. Zhang
Registro de ingreso
Fecha de ingreso: 10 de enero de 2022
Queja principal: el paciente Li Hua sufría opresión en el pecho, Me faltaba aire, tuve tos durante dos semanas y tuve fiebre. Tomar medicamentos para el resfriado por mi cuenta no fue efectivo, así que vine a nuestro hospital para recibir tratamiento.
Examen físico:
Condiciones generales: El paciente está consciente, pálido, con dificultad para respirar y cianótico.
Auscultación cardiopulmonar: frecuencia cardíaca 100 latidos/min, la intensidad de los ruidos cardíacos es normal, los ruidos respiratorios son ásperos y se pueden escuchar sonidos húmedos.
Presión arterial: 150/90 mmHg
Temperatura: 38,5 ℃
Diagnóstico inicial: neumonía aguda
Proceso de tratamiento
1. Inhalar oxígeno: el paciente utiliza una cánula nasal para inhalar oxígeno con un caudal de 3 l/min para mantener la saturación de oxígeno en la sangre arterial por encima de 95.
2.Tratamiento antibiótico: utilizar antibióticos intravenosos, como cefuroxima 1g, una vez cada 6 horas durante 10 días.
3. Antipirético y analgésico: Paracetamol oral 0,5 g, una vez cada 6 horas para bajar la temperatura corporal y aliviar el dolor.
4. Tratamiento de apoyo: Proporcionar soporte nutricional adecuado, mantener el equilibrio hídrico y electrolítico y controlar los signos vitales como la saturación de oxígeno en sangre, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Registro de evolución de la enfermedad
Día 1: El estado del paciente es grave y es necesario continuar con la inhalación de oxígeno. La fiebre no ha disminuido, por lo que se inicia tratamiento con antibióticos. .
Día 3: La temperatura corporal del paciente disminuyó gradualmente, la disnea disminuyó y los sonidos húmedos disminuyeron.
Día 5: La temperatura corporal del paciente volvió a la normalidad, la respiración volvió a la normalidad, los sonidos húmedos desaparecieron y la frecuencia cardíaca se estabilizó.
Día 7: El estado del paciente mejoró significativamente, sin fiebre, opresión en el pecho, dificultad para respirar y otros síntomas, y la auscultación cardíaca y pulmonar fue normal.
Día 10: El estado del paciente es estable, sin síntomas, la auscultación cardíaca y pulmonar es normal y los análisis de sangre de rutina no presentan anomalías evidentes.
Registro de alta
Fecha de alta: 20 de enero de 2022
Diagnóstico de alta: neumonía aguda (el estado ha mejorado)
Resultados del tratamiento: Después del tratamiento activo, la condición del paciente mejoró significativamente, sus síntomas desaparecieron y sus signos vitales se estabilizaron. Se recomienda continuar con el tratamiento con antibióticos orales y revisarlos periódicamente.