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¿Cuál es el nuevo método de control de riesgos para la salud?

¿Cuál es el nuevo método de control de riesgos para la salud?

Existen cinco nuevos métodos para controlar los riesgos de los seguros médicos comerciales, a saber, el control del proceso de servicios médicos, la compensación por servicios médicos, el trato preferencial sin compensación y otras medidas de distribución de beneficios, los mecanismos de gestión de la salud y la atención administrada.

Entonces, echemos un vistazo a estos cinco nuevos métodos de control de riesgos para la salud.

Además de prevenir el fraude a las aseguradoras mediante una revisión estricta durante el proceso de reclamos, las compañías de seguros son cada vez más conscientes de que solo mediante un seguimiento estricto del proceso de servicios médicos pueden controlar verdaderamente los gastos médicos y, en última instancia, reducir los costos de compensación.

En segundo lugar, las compañías de seguros están comenzando gradualmente a utilizar la revisión de la utilización de los servicios médicos, la consulta de cirugía secundaria y el monitoreo de la utilización de los servicios médicos para controlar el proceso de los servicios médicos.

1. Revisión de la utilización de los servicios médicos

La evaluación de la utilización de los servicios médicos es un método para evaluar la necesidad de utilización de los servicios médicos por parte de los asegurados, y también es un método común para controlar la utilización de los mismos. servicios ambulatorios y hospitalarios. El contenido de la revisión incluye confirmar la necesidad de una hospitalización que no sea de emergencia y establecer una duración razonable de la estadía. Muchas compañías de seguros exigen que el asegurado obtenga un certificado de admisión antes de cualquier hospitalización que no sea de emergencia. Después de la hospitalización, el asegurado también debe proporcionar información relevante, incluido el motivo de la hospitalización, la duración prevista de la estancia, etc. Luego, corresponde a la compañía de seguros determinar la idoneidad de la hospitalización y la duración de la estadía requerida caso por caso. En caso de emergencia, el asegurado y su médico tratante también deberán informar a la compañía de seguros dentro de las 48 horas siguientes al ingreso; de lo contrario, la compañía de seguros podrá reducir el nivel de pago de los gastos de hospitalización sin permiso de hospitalización.

2. El consejo quirúrgico del cirujano de segundo nivel

La opinión quirúrgica del cirujano de segundo nivel, también conocida como segunda opinión quirúrgica, significa que cuando la compañía de seguros revisa la necesidad de alguna Tratamientos quirúrgicos. Se debe consultar la opinión de un segundo cirujano para asegurar la necesidad del tratamiento quirúrgico. (2) La opinión del segundo cirujano, también conocida como opinión del segundo cirujano, significa que cuando el asegurador revisa la necesidad de un tratamiento quirúrgico parcial, debe consultar la opinión del segundo cirujano para garantizar la necesidad del tratamiento quirúrgico. .

3. Monitorear el uso de los servicios médicos

Monitorear el uso de los servicios médicos significa que las compañías de seguros monitorean los servicios médicos recibidos por el asegurado para garantizar que reciban los servicios médicos necesarios y efectivos. . Por ejemplo, después de que un paciente es hospitalizado, éste puede conocer el motivo de la hospitalización y los cambios en el estado del asegurado a través de llamadas telefónicas, visitas, etc. Algunas compañías de seguros también enviarán a alguien para que se comunique con el médico tratante del asegurado para analizar sus opciones de tratamiento y la fecha de alta. En el extranjero, las compañías de seguros pueden utilizar sus propios médicos y enfermeras para supervisar el uso de los servicios médicos, o pueden contratar agencias independientes de supervisión de servicios médicos o agencias de servicios especializados para supervisar. En la gestión del negocio de seguros médicos, algunas compañías de seguros nacionales también conceden gran importancia al seguimiento del uso de los servicios médicos por parte del asegurado. Por lo general, los vendedores deben visitar al asegurado inmediatamente después de su ingreso en el hospital y, a veces, se envía un investigador de reclamos al hospital para investigar la situación.

En segundo lugar, el método de compensación por servicios médicos ha cambiado de un sistema de pospago basado en artículos de servicio a un sistema de prepago basado en el tipo de enfermedad, el pago capitativo y la clasificación relacionada con el diagnóstico.

3. Las medidas de participación en las ganancias, como el trato preferencial sin compensación, tienen como objetivo proporcionar ciertos reembolsos de primas a individuos o grupos sin compensación, o brindar a los clientes exámenes físicos y servicios de atención médica gratuitos.

En cuarto lugar, el mecanismo de gestión de la salud se refiere a toda la gestión del proceso desde la gestión y control post-riesgo hasta la prevención previa.

Por ejemplo: exámenes físicos periódicos, desarrollo de planes de acondicionamiento físico, contratación de expertos, establecimiento de líneas directas de salud, celebración de conferencias sobre conocimientos de salud y publicación de manuales de conocimientos de salud.

5. La gestión médica combina la prestación de servicios médicos y el reembolso.