¿Cómo redactar registros médicos obstétricos?

La base de conocimientos de Shengma proporciona:

Discutir los principales problemas existentes en los registros médicos de obstetricia y ginecología, analizar las causas y formular contramedidas. Métodos: Revisar los registros médicos de obstetricia y ginecología de pacientes hospitalizados y analizar los registros de admisión, los registros del primer curso de la enfermedad, los registros del curso de la enfermedad, los registros de rondas de la sala del médico superior, el resumen preoperatorio, los registros de operaciones, los registros de rescate, las notificaciones de diversas enfermedades y otros registros. Resultados: Hay problemas: la información del historial médico en el registro de admisión está incompleta y la descripción del desarrollo y los cambios de la enfermedad no es clara, la base del diagnóstico y el diagnóstico diferencial del primer curso de la enfermedad omiten importantes signos positivos y pruebas de laboratorio; , y el diagnóstico y plan de tratamiento no es específico; los registros diarios de evolución de la enfermedad no reflejan los cambios y cambios en la condición. El tratamiento no se registró de manera oportuna y hubo falta de continuidad en los análisis del médico superior; los registros de la ronda de sala eran demasiado superficiales y las firmas no estaban firmadas a tiempo; el resumen preoperatorio y los registros quirúrgicos no se describían en detalle; la notificación de la afección y el formulario de consentimiento quirúrgico no estaban individualizados y la página de inicio era la misma; artículos vacíos y otros problemas. Conclusión: Durante las actividades de diagnóstico y tratamiento clínico, el personal médico de obstetricia y ginecología, además de requerir una gran cantidad de operaciones y cirugías prácticas, debe seguir estrictamente los requisitos de los "Estándares de redacción de registros médicos" para registrar todo el proceso de las actividades clínicas. y registrar lo que han hecho. Los controladores de calidad de los departamentos y los gerentes de control de calidad de los hospitales deberían cambiar el enfoque de las inspecciones hacia la realización de inspecciones de calidad de los registros médicos.