¿Cuáles son los propósitos y complicaciones del tratamiento con ventilador?
El principal problema de los pacientes ventilados mecánicamente es su total dependencia de la máquina y del operador de la misma. Las vías respiratorias artificiales dificultan la expresión de los deseos del paciente. Los pacientes experimentados eran mucho más silenciosos y respondían a esos instrumentos, luces y sonidos que aquellos que nunca habían estado conectados a un ventilador. Deberíamos expresar simpatía y comprensión hacia estos pacientes. A menudo están muy nerviosos y el nerviosismo puede provocar cambios fisiológicos y patológicos en el cuerpo, como un aumento de la colinesterasa, no solo un aumento de la frecuencia cardíaca, sino también un mayor consumo de oxígeno. El estrés también se asocia con úlceras gástricas agudas. Los pacientes que reciben asistencia respiratoria suelen estar postrados en cama. Debido a la inactividad, se bloquea el flujo sanguíneo venoso en las extremidades, lo que puede provocar fácilmente coágulos sanguíneos y embolia pulmonar. La rehidratación conlleva el riesgo de sobrecarga de líquidos, especialmente si el paciente tiene insuficiencia cardíaca y daño pulmonar. Estos pacientes suelen someterse a una canulación vascular para extraer sangre arterial y medir la PVC y la PAWP. Esto también es un factor de riesgo y debe tomarse en serio.
Un manejo preventivo razonable puede ayudar a prevenir posibles complicaciones. Se requiere que el personal de la UCI capte los posibles problemas de los pacientes a través de la observación y recuerde a los profesionales respiratorios que presten atención a los accidentes. Es muy importante realizar un mantenimiento de rutina de la máquina y mantener el ventilador en condiciones normales de funcionamiento. Si se mantiene bien, cabe decir que las fallas agudas de la máquina son raras y la causa común es un funcionamiento inadecuado. Por ejemplo, una alarma sonora y visual indica que la presión excede el valor establecido, lo que puede considerarse una falla del ventilador. Una persona bien entrenada puede descubrir mediante observación que la causa común es la acumulación de secreciones y que la operación razonable es aspirar el esputo. Si su respuesta es denunciar a alguien y permitir que la alerta permanezca, entonces se trata de un error humano y no de una falla de la máquina. Para evitar errores humanos no sólo debemos reforzar la formación, sino también tener la capacidad de juzgar.
En cuanto a las infecciones pulmonares, existen dos tipos de infecciones entre los pacientes de la UCI: las primarias y las adquiridas en el hospital. No hay nada que podamos hacer con los infectados fuera del hospital, pero podemos hacer algo con los infectados dentro del hospital. El primer paso es conocer la fuente de infección. Una fuente común son los equipos de terapia respiratoria, especialmente los de calefacción húmeda, como los humidificadores calentados, G? 0? Las bacterias pueden multiplicarse fácilmente en este entorno, por lo que se pueden prevenir las infecciones hospitalarias causadas por este motivo. Otra posible vía de infección son las manos del personal de la UCI, que pueden transmitir gérmenes entre pacientes. No suena muy bien. Los trabajadores están muy ocupados. Si no sabe cómo lavarse las manos, es fácil que se produzcan infecciones entre pacientes. Si se ignoran las advertencias anteriores, la infección puede regresar. Muchos hospitales tienen enfermeras de control de infecciones y otro personal que patrulla la UCI y observa lo que sucede allí para asegurarse de que haya algunas violaciones obvias del protocolo.
Otra causa de infección es la aspiración, que puede ocurrir después de que se libera aire del manguito durante la succión. Las secreciones orales por encima del manguito a menudo contienen muchas bacterias y la succión antes de desinflarlo puede prevenir esta infección pulmonar por inhalación. Otro tipo de infección es la bacteriemia causada por la intubación endotraqueal y los catéteres permanentes. Los catéteres suelen ser los informantes y la broncoscopia también puede causar bacteriemia transitoria. Desafortunadamente, la bacteriemia a menudo conduce a la aparición de sepsis.
Otra complicación del tratamiento ventilatorio está relacionada con la intubación e incisión endotraqueal. Una fijación descuidada después del cateterismo puede provocar un deslizamiento, que puede ingresar al bronquio principal por un lado y bloquear el otro. Las enfermeras y los médicos deben controlar los pulmones para asegurarse de que esto no suceda. Es una complicación común que el otro pulmón del paciente no esté ventilando. Las radiografías pueden mostrar atelectasia, y si eso sucede, significa que alguien no hizo su trabajo y no hizo la auscultación después de la intubación, o no hizo la auscultación después de que el paciente repentinamente tuvo dificultad para respirar o tuvo un cambio en la respiración. tasa. Esta posición de intubación puede ocurrir si el paciente se resiste repentinamente al ventilador. Este fenómeno se descubre mediante el examen físico. Si los ruidos respiratorios desaparecen de un lado, se deben considerar los sonidos de percusión y el movimiento traqueal, para que el diagnóstico se pueda establecer rápidamente a través de los ojos, las manos y los oídos. Siempre que el sitio de intubación se mueva ligeramente hacia afuera, los pulmones se pueden expandir y se pueden evitar las radiografías.
La arritmia también es una de las complicaciones comunes de los ventiladores por muchas razones. Estos pacientes tienen hipoxemia, lo que puede provocar arritmias cardíacas. Muchos pacientes también tienen hipopotasemia, que también es la causa de arritmias cardíacas. La alcalosis aguda reduce las concentraciones séricas de potasio, lo que provoca hipercapnia o alcalosis transitoria debida a hiperventilación. La fiebre puede estimular las arritmias y la digital hace que sea más probable que se produzcan arritmias. Los estudios han demostrado que la digital aumenta la probabilidad de que ocurran arritmias causadas por hipoxemia, por lo que la tendencia actual es que, a menos que ocurra insuficiencia cardíaca izquierda, la digital aumentará el daño de las arritmias en pacientes con hipoxemia.
El neumotórax es otro desastre común en pacientes con vías respiratorias artificiales, que a menudo se pasa por alto en pacientes con EPOC porque los signos son extremadamente bajos. Como los sonidos respiratorios, estos pacientes están lejos, los cambios sutiles durante el neumotórax son difíciles de detectar y hay sonidos de percusión de alta definición.
Lo mejor es prevenir la aparición de neumotórax e intubar la bolsa de aire de forma no transitoria (dejando una ligera fuga de aire), de modo que cuando el paciente tosa, el flujo de aire de alta presión en el tórax no entre en el área subcutánea. Debido al cierre excesivo, la tos repetida puede provocar neumomediastino, que eventualmente penetra ambos lados del tórax. Por lo tanto, relajar ligeramente el inflado permitirá que los gases de la tos sean evacuados de la bolsa de aire. El neumotórax con válvula de bola (neumotórax a tensión) es muy común en este tipo de pacientes porque la tráquea es más grande al inhalar que al exhalar. Por las razones anteriores, el gas acumulado en esta zona genera mayor presión. El eslabón débil del parénquima pulmonar es el pulmón intersticial que pasa a lo largo de los vasos sanguíneos y la tráquea. La rotura alveolar suele ocurrir en estas áreas y el aire ingresa al mediastino para formar un neumotórax mediastínico, lo que produce sonidos de fricción, como una fuga de aire persistente. El neumomediastino puede provocar enfisema subcutáneo en el cuello. Si bien no se ve ni suena bien, no es demasiado serio. En casos graves, el aire ingresa a la cavidad torácica desde el mediastino y provoca un neumotórax.
El sangrado gastrointestinal es otra complicación en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria. Las úlceras por estrés son una causa común en el 25-30% de los pacientes. La mayoría de estas úlceras son superficiales y múltiples. Incluso sin estrés, las personas con EPOC tienen más probabilidades de lo normal de desarrollar úlceras gastrointestinales. Además, las úlceras gástricas y duodenales son causadas por la administración de hormonas adrenocorticales. Muchos pacientes toman esteroides antes y después del ingreso y estos pacientes también pueden desarrollar dilatación gástrica e íleo paralítico. Los ventiladores suelen aspirar grandes cantidades de aire. El sangrado gastrointestinal puede deberse a diversas razones. La monitorización del medidor de glucosa en sangre puede proporcionar una alerta temprana de hemorragia crónica u oculta. Nunca ignore las emergencias hasta que el volumen de sangre baje a 15-18.
La embolia pulmonar también es muy común, lo que dificulta el tratamiento clínico, especialmente en pacientes con tendencia al sangrado gastrointestinal. Evitar la obstrucción por reflujo venoso a largo plazo es una buena manera de prevenir la trombosis en estos pacientes. El movimiento pasivo de las extremidades y la estasis sanguínea elástica son métodos para prevenir la trombosis venosa.
Las complicaciones provocadas por fármacos, como ciertos antibióticos como gentamicina, kanamicina, etc., pueden provocar parálisis neuromuscular. Para los pacientes con miastenia gravis en la UCI, se deben suspender los antibióticos como los bloqueadores neuromusculares, y los pacientes con fármacos paralizantes también deben usarlos con precaución, porque las dosis habituales son propensas a la depresión respiratoria. También tiene el efecto de dilatar los vasos sanguíneos pulmonares, como la hipoxemia en las zonas de neumonía. Otra sustancia nociva es el oxígeno, que es una droga. Tiene su dosis adecuada, pero también conlleva el riesgo de intoxicación. Debe usarse razonablemente. Al igual que otras drogas potencialmente tóxicas, el oxígeno tiene dos tipos de toxicidad. Una es que los pacientes con hipercapnia tienen la función de suprimir la respiración. Por supuesto, no tenemos que preocuparnos por nada de esto mientras el paciente está conectado a un ventilador, pero tenemos que considerar otro tipo de lesión: la lesión pulmonar. La toxicidad del oxígeno puede causar SDRA y la clave de este envenenamiento es la inhalación.
La última razón es que el propio ventilador sí daña al paciente. La ventilación con presión positiva puede reducir el gasto cardíaco (GC) al reducir el retorno venoso. El mejor método clínico es medir el CO para comprender el estado del CO, y el método de termodilución es más adecuado porque no requiere tomar una muestra de sangre. Otro método consiste en controlar la presión parcial de oxígeno (PvO2) de la sangre venosa mixta. Lo significativo es que el consumo de oxígeno y la presión parcial de oxígeno de los pacientes con ventilador son estables. La disminución de PvO2 indica la disminución de CO. Debemos tener una comprensión clara de la aplicación de los ventiladores. Por lo tanto, si no puedes medir el CO, al menos puedes medir el PvO2.
Reducir la PaCO_2 demasiado rápido tras la ventilación artificial también es perjudicial. El paciente puede experimentar espasticidad y es beneficioso reducir lentamente la PaCO_2. Es imposible reducir la PaCO_2 de 80 a 40 en 10 minutos. La alcalosis grave es el efecto de la ventilación con presión positiva sobre la ventilación/flujo sanguíneo en diferentes áreas pulmonares. El flujo sanguíneo a áreas pulmonares específicas depende en parte de la presión alveolar. Por ejemplo, se aplica presión positiva al área del pulmón en posición vertical. El flujo sanguíneo en esta área se reducirá significativamente y aumentará la ventilación del espacio muerto. En resumen, debemos esforzarnos por mantener una ventilación y un flujo sanguíneo óptimos en pacientes con insuficiencia respiratoria, y más investigaciones pueden decirnos cómo gestionar mejor la ventilación mecánica.
Comprender las complicaciones es clave para prevenirlas. El personal relevante debe ser consciente de esto y hacer todo lo posible para evitar que esto suceda. Después de la intubación, se deben auscultar los pulmones para evitar una presión excesiva del suministro de aire, se deben tratar las complicaciones que hayan ocurrido de manera oportuna, se deben preparar tubos de drenaje torácico y se debe tratar el neumotórax de manera oportuna. En resumen, deben hacer preparativos detallados para prevenir y tratar las complicaciones, estar alerta a las complicaciones en cualquier momento y diagnosticarlas y tratarlas en cualquier momento.