¿Bajo qué circunstancias la compañía de seguros llevará a cabo una investigación de reclamo? ¿Cómo llevan a cabo las compañías de seguros las investigaciones de reclamaciones? ¿Qué se investigará?
1. ¿Bajo qué circunstancias se llevará a cabo una investigación de reclamos? La investigación de reclamos tiene como objetivo principal descubrir los hechos relacionados con muerte personal, discapacidad, enfermedad, daños a la propiedad, tratamiento médico, etc. Por un lado, es necesario examinar las pruebas proporcionadas por las partes sobre la ocurrencia del evento de seguro y, por otro lado, es necesario recopilar pruebas de la responsabilidad del seguro o de la exención de responsabilidad para determinar si el dinero del seguro se paga y cuánto. será pagado. y los objetos de las prestaciones del seguro. Por ejemplo, en la vida real, es probable que las compañías de seguros investiguen reclamaciones en las siguientes circunstancias:
? 1. Peligro a corto plazo
Una vez que la póliza entre en vigor, las reclamaciones se resolverán pronto. Por ejemplo, si solicita un reclamo justo después del período de espera en el seguro médico o dentro de los 7 días posteriores a la entrada en vigencia del seguro contra accidentes a corto plazo o dentro de 1 a 2 años después del seguro de vida a largo plazo, es posible que la compañía de seguros deba investigar y Descartar la posibilidad de adquirir un seguro mientras esté enfermo o después de un accidente.
2. Cobertura de seguro centralizada al mismo tiempo.
Personas que nunca han comprado un seguro en el pasado, pero en un corto período de tiempo, una gran cantidad de personas han comprado un seguro de accidentes personales o un seguro de enfermedades críticas de alto valor. Hay anomalías y razones. Comportamientos similares de compra de seguros no están puramente motivados y existe una mayor tendencia a comprar seguros de manera maliciosa. La mayoría de las compañías de seguros investigarán el comportamiento de la persona y los motivos para comprar un seguro.
3. Los materiales de reclamo faltan o son problemáticos.
Materiales necesarios para la reclamación, como registros médicos, facturas, informes de inspección, etc. , deben proporcionarse al realizar una reclamación. Si los materiales del reclamo son insuficientes o se sospecha que los materiales proporcionados están alterados o falsificados, la compañía de seguros puede verificar los registros médicos para su verificación.
En segundo lugar, ¿cómo llevó a cabo la investigación la compañía de seguros? ¿Qué se investigará? En términos generales, al presentar un reclamo, el asegurado autoriza a la compañía de seguros a consultar sobre el asegurado y la información del asegurado u obtener otros documentos de respaldo relevantes de médicos, hospitales, clínicas, compañías de seguros u organizaciones relacionadas con asuntos de seguros.
Por lo general, existen tres formas principales para que las compañías de seguros obtengan los registros médicos del asegurado:
1. Investigar los registros médicos del seguro social.
La tarjeta de seguro social es una tarjeta personal. Mientras se utilice, todos los tratamientos médicos personales y las compras de medicamentos se registrarán uno por uno, como registros de compra de medicamentos de farmacia, registros de hospitalización o consultas externas del hospital, etc. Por lo tanto, se recomienda no tomar prestada fácilmente su tarjeta de seguro médico.
2. Investigación de registros médicos hospitalarios
Los investigadores de la compañía de seguros verificarán los registros médicos del hospital o incluso de otros hospitales o clínicas locales, basándose en información básica como registros médicos, quejas, registros médicos, tratamientos y órdenes médicas. Realizar análisis y juicio integral.
El artículo 53 del "Reglamento de Gestión de Instituciones Médicas" estipula que el período de conservación de los registros médicos de pacientes ambulatorios de las instituciones médicas no será inferior a 15 años y el período de conservación de los registros médicos de pacientes hospitalizados no será inferior a 15 años. menos de 30 años. Los registros médicos clínicos deben conservarse en lugares y personal adecuados durante al menos 65.438+00 años. "Por eso es muy difícil ocultar su historial médico y ocultar la verdad. Después de todo, las compañías de seguros no son vegetarianas.
3. Intercambio de información entre socios
La mayoría de las compañías de seguros necesitan la otra parte para resolver reclamos, como el establecimiento de grupos de intercambio de recursos o de comunicación entre pares, puede reducir parte de la carga de trabajo y mejorar la eficiencia de la investigación.
Además de la investigación de registros médicos mencionada anteriormente, también puede conocer a personas relacionadas con. el caso de compensación, incluso familiares y amigos a su alrededor; la agencia de examen médico verifica el informe del examen físico investiga las instituciones médicas gubernamentales, incluidos los centros de salud, los comités de planificación familiar, etc. Los investigadores pueden ser personal de compensación de la compañía de seguros o terceros subcontratados; personal (compañías de ajuste de seguros).
El propósito de la investigación de reclamos es restaurar la verdad de los accidentes de seguros, investigar el fraude de seguros y salvaguardar los intereses de las compañías de seguros y los clientes benignos a medida que aumenta la tasa de pérdidas debido a. Seguros maliciosos, las compañías de seguros tienen que considerar ajustar las tarifas. El aumento de las primas se debe en última instancia al seguro. Esto es injusto para los clientes benignos.
¡Espero que la respuesta anterior pueda ayudarlo!