Clínico “Medicina Interna” Insuficiencia Renal Crónica
La insuficiencia renal crónica (insuficiencia renal crónica) es un síndrome clínico. Ocurre sobre la base de diversas enfermedades crónicas del parénquima renal y disminuye lentamente la función renal y conduce a insuficiencia.
(1) Causas
Cualquier enfermedad del sistema urinario que pueda destruir la estructura y función normal del riñón puede causar insuficiencia renal crónica. Las causas más comunes en orden son: primaria Nefritis crónica. , nefropatía obstructiva, nefropatía diabética, nefritis lúpica, nefropatía hipertensiva, enfermedad renal poliquística, etc.
(2) Patogénesis
1. El mecanismo de deterioro progresivo de la insuficiencia renal crónica
(1) La teoría de las nefronas sobrevivientes y la teoría de la sobrecorrección y desequilibrio
(2) La teoría de la hiperfiltración glomerular
(3) La teoría del hipermetabolismo tubular
(4) Otro ① "tres" en el glomérulo Bajo En condiciones "altas", el nivel de angiotensina II en el tejido renal aumenta y la expresión de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento transformante p, aumenta, lo que lleva a un aumento de la matriz extracelular y causa glomeruloesclerosis; ② La filtración excesiva de proteínas del glomérulo causará Causas hiperfiltración glomerular, y después de que las células del túbulo proximal absorben proteínas a través de la pinocitosis, puede causar daño a los túbulos renales y al intersticio, lo que lleva a la pérdida de la función de la nefrona ③ Trastorno del metabolismo de los lípidos;
2. El mecanismo de aparición de diversos síntomas de la uremia
Las toxinas urémicas se deben a la destrucción de la mayor parte del parénquima renal, por lo que no pueden excretar una variedad de desechos metabólicos y no pueden degradan ciertas hormonas endocrinas, provocando que su acumulación en el organismo desempeñe un papel tóxico y provoque algunos síntomas de uremia.
3. Dividido en tres etapas: ① Etapa compensada de insuficiencia renal TFG >50 ml/min, creatinina sérica <178 μmol/L, nitrógeno ureico en sangre <9 mmol/L
②Insuficiencia renal y etapa de descompensación: TFG >25 ml/min, creatinina sérica >178 μmol/L, nitrógeno ureico en sangre >9 mmol/L
③ Etapa de insuficiencia renal: TFG <25 ml/min, creatinina sérica >445 μmol/L, urea en sangre nitrógeno >20 mmol/L
(3) Manifestaciones clínicas
1. Trastorno del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base
(1) Desequilibrio del equilibrio hídrico y sodio. a menudo conduce a retención de sodio y agua, lo que resulta en edema, hipertensión e insuficiencia cardíaca.
(2) Trastorno del equilibrio de potasio La mayoría de los pacientes tienen potasio en sangre normal y no se produce hiperpotasemia hasta que se produce uremia.
(3) En la acidosis y la insuficiencia renal crónica, los metabolitos como el ácido fosfórico, el ácido sulfúrico y otras sustancias ácidas se retienen debido a trastornos de la excreción renal. Los túbulos renales tienen defectos funcionales en la secreción de iones de hidrógeno y los túbulos. tienen poca capacidad para producir NH3. Como resultado, la brecha aniónica en sangre aumenta y la concentración de HCO3 en sangre disminuye, que es la característica de la acidosis urémica. Si la capacidad de fijación de dióxido de carbono es inferior a 13,5 mmol/L, puede haber síntomas evidentes, como respiración profunda, pérdida de apetito, vómitos, debilidad y, en casos graves, coma, insuficiencia cardíaca o caída de la presión arterial. . La acidosis es una de las causas más comunes de muerte.
(4) El equilibrio de calcio y fósforo está desequilibrado y el calcio en sangre a menudo se reduce, lo que rara vez causa síntomas.
(5) Hipermagnesemia Cuando la TFG es inferior a 20 ml/min, a menudo hay hipermagnesemia leve y los pacientes a menudo no presentan síntomas, por lo que todavía no es apropiado usar medicamentos que contengan magnesio. La diálisis es la solución.
(6) Hiperfosfatemia: Prevenir el aumento del fósforo en sangre es útil para prevenir el hiperparatiroidismo.
2. Síntomas de varios sistemas
(1) Síntomas cardiovasculares y pulmonares
① Un pequeño número de pacientes con presión arterial alta pueden desarrollar hipertensión maligna. Razones: a. Retención de agua y sodio. b. Aumento de renina.
②La insuficiencia cardíaca es una causa común de muerte. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de la insuficiencia cardíaca general. En algunos casos, los síntomas son muy atípicos y sólo se manifiestan como una disminución repentina de la diuresis o un aumento del edema.
③La pericarditis está relacionada principalmente con la diálisis. Causada por toxinas urémicas. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de la pericarditis general, pero el derrame pericárdico es mayoritariamente sanguinolento.
④La aterosclerosis es una de las principales causas de muerte.
⑤ Síntomas del sistema respiratorio: la acidosis, la respiración profunda y prolongada y el exceso de líquidos corporales pueden provocar edema pulmonar. Las toxinas urémicas pueden causar neumonía urémica. Pleuresía o incluso derrame pleural.
(2) Manifestaciones del sistema sanguíneo
① La anemia es un síntoma imprescindible de la uremia. Las personas con enfermedad coronaria pueden sufrir angina de pecho debido a la anemia.
② La tendencia al sangrado se manifiesta como equimosis cutánea, sangrado nasal, menorragia, sangrado severo tras un traumatismo, sangrado gastrointestinal, etc.
③Los glóbulos blancos anormales son propensos a sufrir infecciones. El recuento de leucocitos es normal, pero los granulocitos y linfocitos están reducidos.
(3) Síntomas del sistema nervioso y muscular La fatiga, el insomnio y la falta de atención se encuentran entre los primeros síntomas de la insuficiencia renal crónica. Posteriormente, se producen cambios de personalidad, depresión, pérdida de memoria, errores de juicio y, en ocasiones, aumentan. La excitabilidad neuromuscular y la uremia suelen provocar anomalías mentales, indiferencia hacia el mundo exterior, delirios, convulsiones, alucinaciones, coma, etc.
La neuropatía periférica suele estar presente en las últimas etapas de la insuficiencia renal crónica, y los nervios sensoriales son más prominentes que los nervios motores, especialmente en las extremidades inferiores distales. Los pacientes pueden quejarse de entumecimiento en las extremidades, a veces ardor o dolor, y lo más común es una pérdida sensorial similar a la de un calcetín en las extremidades, que puede estar relacionada con la retención de sustancias de "molécula media". Los pacientes suelen tener debilidad muscular, siendo más común la afectación de los músculos proximales. Varios síntomas neuromusculares pueden desaparecer o mejorar durante la diálisis.
(4) Síntomas gastrointestinales, los síntomas más tempranos y comunes.
(5) Síntomas cutáneos La picazón en la piel es un síntoma común. El color de la piel del rostro de los pacientes con uremia suele ser más oscuro y cetrino, con una ligera sensación de hinchazón, lo que se denomina rostro urémico. (explicación sustantiva).
(6) La osteodistrofia renal incluye la osteítis fibrosis, la osteomalacia renal, la osteoporosis y la osteoesclerosis renal. (Tenga en cuenta que los elementos grandes son en su mayoría preguntas para completar espacios en blanco).
(7) Puede producirse insuficiencia suprarrenal debido a trastornos endocrinos durante la infección. En la insuficiencia renal crónica, la renina plasmática puede ser normal o elevada, la 1,25(OH)2D3 plasmática puede estar reducida y la eritropoyetina plasmática puede estar reducida. La disfunción sexual es común y la madurez sexual se retrasa en los niños.
(8) Las infecciones comunes en la uremia son las infecciones pulmonares y del tracto urinario.
(9) Trastornos metabólicos y otros
① La tasa metabólica basal de la hipotermia a menudo disminuye y la temperatura corporal del paciente suele ser aproximadamente 1 °C más baja de lo normal.
② Cuando el metabolismo de los carbohidratos es anormal y se produce insuficiencia renal crónica, la cantidad original de insulina diabética se reducirá debido a la reducción de la degradación de la insulina.
③Hiperuricemia, su ritmo de aumento es más lento que el de la creatinina y el nitrógeno ureico.
④Metabolismo lipídico anormal