Capítulo 3 Control de procesos de las pautas de gestión de reclamaciones de seguros de vehículos de motor
Artículo 37 Los requisitos de control de cumplimiento para puntos de riesgo clave en el proceso de reclamaciones deben integrarse en el sistema de información de reclamaciones e implementarse a través del control del sistema de información.
El funcionamiento del sistema de información de reclamaciones debe ser coherente con las prácticas de resolución de reclamaciones, y el funcionamiento real debe estar estrictamente regulado y guiado.
Artículo 38 La empresa debe garantizar que todos los casos de reclamaciones se procesen a través del sistema de información de reclamaciones para lograr un control operativo completo del proceso. Está estrictamente prohibido manejar reclamos fuera del sistema.
Artículo 39 La base de datos del sistema de información de siniestros deberá establecerse en la sede social. La casa matriz no autorizará a las filiales provinciales a modificar programas y datos. Todos los procedimientos y datos deben modificarse según la aprobación y los registros operativos.
Está estrictamente prohibido establecer una base de datos del sistema de información de reclamos en sucursales a nivel provincial o inferior.
Artículo 40 La configuración funcional del sistema de información de siniestros de la empresa deberá cumplir con los requisitos del sistema de control interno, y deberá incluir al menos lo siguiente:
(1) La información de siniestros El sistema deberá ser coherente con el sistema de presentación de informes. La integración de datos del sistema de suscripción, el sistema de reaseguro y el sistema financiero logra una conexión perfecta. Se debe acceder automáticamente a la información del caso aprobado a través del sistema de aprobación administrativa de la empresa en el sistema de reclamaciones. Si no es posible la conexión automática, los dictámenes de aprobación administrativa deben escanearse y cargarse en el sistema de reclamaciones.
(2) El sistema de información de reclamos debe controlar todo el proceso de resolución de reclamos, al menos incluida la recepción de informes, el envío del trabajo, la investigación, la presentación, la determinación de pérdidas (evaluación de pérdidas), el seguimiento de lesiones personales (inspección), la cotización. , evaluación de pérdidas, examen físico, recopilación de datos, ajuste, determinación de pérdidas, cierre de casos, compensación, recuperación y eliminación de materiales dañados, visitas de regreso a clientes, manejo de quejas y manejo de casos especiales. El sistema de información de reclamos debe reflejar con precisión las horas de trabajo de cada enlace y puesto de reclamo en tiempo real.
(3) El sistema de información de reclamaciones debe poder implementar configuraciones de autorización jerárquicas para enlaces importantes, como informes de verificación de daños, informes de verificación de precios, exámenes físicos y verificación de reclamaciones. , el sistema lo enviará automáticamente al superior para su revisión de acuerdo con las reglas de autorización; sin la aprobación del revisor final de pérdidas, el sistema de reclamaciones no puede imprimir el formulario de determinación de pérdidas. Sin la aprobación del asegurador final, el sistema de siniestros no lo aprobará y el sistema financiero no pagará la compensación.
(4) El sistema de información de reclamos debe establecer estándares y fórmulas de reclamos de acuerdo con las leyes, regulaciones y términos.
(5) En el sistema de información de siniestros no se establecerán sin autorización contenidos de exención de responsabilidad y deducción de compensación distintos de las cláusulas de seguro.
(6) Los datos del sistema de información de reclamaciones deben ser completos, auténticos y no pueden ser manipulados.
(7) El sistema de información de reclamos debe tener funciones de identificación y recordatorio antifraude para proporcionar recordatorios cuando el momento del accidente está cerca del inicio o final del seguro y el número de reclamos es anormal durante el año del seguro.
(8) El sistema de información de reclamos puede complementar y corregir la información recopilada del cliente en cada enlace para garantizar que la información del cliente sea verdadera, precisa y detallada.
(9) El sistema de información de reclamos debe tener funciones de almacenamiento y transmisión de imágenes, realizar gradualmente documentos electrónicos durante todo el proceso e implementar operaciones sin papel; se alienta a las empresas a utilizar la función del sistema de transmisión remota de video.
(10) El sistema de información de reclamaciones puede simplificar adecuadamente el proceso de reclamación y cumplir las condiciones para una tramitación rápida.
(11) El sistema de información de reclamos debe fortalecer el monitoreo de múltiples publicaciones de una sola persona, y está estrictamente prohibido el uso de otros números artificiales.
Artículo 41 La empresa deberá desarrollar un mecanismo de respuesta de emergencia para garantizar que los servicios de reclamaciones, como la recepción de informes cuando el sistema falla, puedan realizarse de manera oportuna y ordenada. Artículo 42 La empresa implementa un modelo unificado de gestión a nivel nacional o regional para los casos reportados y no gestiona de manera centralizada los casos reportados desde instituciones provinciales e inferiores. Todos los reclamos de seguro de automóvil deben ingresarse y numerarse a través del enlace de informes del sistema antes de pasar al siguiente paso del proceso.
Artículo 43 La empresa establecerá un mecanismo eficaz de selección de informes y, después de recibirlos, reducirá gradualmente el número de informes no válidos mediante consultas telefónicas estandarizadas, visitas oportunas, etc.
Artículo 44 Si el tiempo de presentación de la denuncia excede las 48 horas, la empresa colocará un cartel de advertencia en el sistema de información de siniestros e indicará los motivos concretos. Para los casos reportados por más de 15 días, las empresas deberán establecer mecanismos de supervisión y auditoría.
Artículo 45 Al recibir un informe, el sistema de información de siniestros consultará y solicitará automáticamente los registros del informe anterior para la misma póliza o el mismo vehículo, incluidos los registros de casos en los que el vehículo en cuestión sea un vehículo de terceros. . Se deben colocar señales de advertencia para informes múltiples dentro de los 30 días para evitar informes repetidos y reducir el riesgo moral.
Artículo 46 La compañía deberá orientar activamente al asegurado o al conductor responsable del accidente para que informe del caso directamente a la compañía aseguradora. Si una unidad de reparación u otra institución o individuo reporta un caso en nombre del asegurado, la Compañía les exigirá que proporcionen la información de contacto verdadera del asegurado y la verifiquen con el asegurado. Al mismo tiempo, la compañía deberá verificar el caso en posteriores liquidaciones de siniestros comprobando el documento de identidad válido del asegurado o reuniéndose con el asegurado.
Artículo 47 El personal de la empresa que acepte el informe deberá verificar y registrar cuidadosamente la información del informe. El registro del informe debe ser lo más detallado posible y debe incluir al menos el siguiente contenido: información de la póliza, información del vehículo, seguro. información e información del reportero, información del conductor, situación del accidente, situación de pérdida, manejo y rescate de accidentes, etc.
Después de completar el registro del informe, el denunciante o el investigador debe explicar con prontitud el proceso de resolución del reclamo y los materiales de respaldo requeridos al denunciante o al asegurado en detalle.
Para facilitar que los clientes comprendan los procedimientos de compensación y los aspectos esenciales de las reclamaciones, la empresa debe proporcionarles explicaciones a través de múltiples canales y métodos. Artículo 48 La empresa debe establecer un sistema de despacho completo y científico, utilizar tecnología de la información para realizar el despacho con precisión y mejorar la eficiencia.
Artículo 49 La empresa puede comprender el estado de trabajo del personal de reclamos, los vehículos de reclamos y las tareas de reclamos en tiempo real a través del sistema de despacho. Artículo 50 La empresa deberá garantizar la autenticidad de la información de la investigación in situ a través de terminales móviles, control remoto o investigación de dos personas. Las reclamaciones importantes y dudosas deben ser investigadas por dos o más personas.
La empresa debe aumentar la intensidad de las nuevas pruebas de casos difíciles y importantes, y realizar estadísticas sobre los métodos de investigación que se realizan por primera vez en el sitio, volver a probar en el sitio y fuera del sitio.
La empresa debe establecer un mecanismo de emergencia de investigación para prevenir y manejar adecuadamente la asignación inadecuada de recursos de investigación que pueda ocurrir cuando ocurren casos importantes o pico.
Artículo 51: El informe de investigación de un caso de resolución de reclamación deberá reflejar verdadera y objetivamente la situación de la investigación, y se proporcionará una descripción completa de los elementos importantes del informe de investigación. Los asuntos importantes deben incluir al menos: información del vehículo, información del conductor, causa, curso y naturaleza del accidente, hora, ubicación, contenido de la investigación, víctimas, ubicación del vehículo accidentado y magnitud de los daños, firma del personal de investigación, etc.
Las fotografías del lugar del accidente deben reflejar claramente la situación general y los daños del accidente. Las empresas deben tomar medidas técnicas para prevenir o identificar modificaciones en las fotografías digitales.
La información de la inspección debe ingresarse en el sistema de reclamaciones de manera oportuna. Si se excede el límite de tiempo especificado, debe enviarse a los gerentes superiores para su evaluación y sanción.
Artículo 52 El personal de inspección deberá registrar la información del cliente en detalle, comprender la situación del accidente y realizar investigaciones y recopilación de pruebas.
El inspector deberá enviar un "aviso de reclamación" por escrito al cliente y dar las explicaciones necesarias para recordarle que debe presentar una reclamación de manera oportuna. El "aviso de liquidación de reclamaciones" debe incluir al menos: directrices para los procedimientos de liquidación de reclamaciones, materiales necesarios para la liquidación de reclamaciones, límite de tiempo para los compromisos de liquidación de reclamaciones, número de teléfono de liquidación de reclamaciones, información del gestor de reclamaciones, formas para que los clientes consulten de forma independiente sobre la información de liquidación de reclamaciones, y otros asuntos que requieren atención.
Artículo 53 Los investigadores de la empresa deben recopilar información verdadera y completa del cliente durante el proceso de investigación, y mejorarla y complementarla continuamente en el proceso de seguimiento.
Artículo 54 La empresa deberá gestionar estrictamente las investigaciones encargadas por organismos externos. La empresa deberá formular estándares de calificación para las agencias de cooperación externa y firmar un acuerdo de cooperación con la agencia de investigación encargada. Si una sucursal encomienda la investigación a una agencia externa, ésta deberá ser aprobada y autorizada por la casa matriz.
El artículo 55 alienta a las empresas a imprimir adhesivos frágiles antifalsificación o sellos (etiquetas) frágiles antifalsificación y pegarlos en piezas específicas para evitar que los accesorios dañados sean reemplazados maliciosamente y fortalecer la gestión y eliminación de el valor residual de los accesorios. Se utiliza principalmente en los siguientes aspectos:
(1) Si la primera evaluación de daños in situ cumple con las condiciones para la determinación automática del precio, se deben adjuntar los accesorios que deben restaurarse al valor residual.
(2) Cuando el daño no se pueda estimar en la primera escena, fíjelo a los accesorios de apariencia dañada para facilitar el reemplazo y posibles accesorios dañados para vehículos que deben ser desmantelados bajo supervisión, en el punto clave; de desmontaje Haga clic en Pegar.
(3) Accesorios que no pueden identificarse en un accidente por daños por agua, como placas de computadora.
Artículo 56 La compañía deberá cumplir estrictamente con la Ley de Seguros, las leyes y reglamentos pertinentes y las disposiciones del contrato de seguro, y verificar si el accidente está cubierto por la responsabilidad del seguro dentro del plazo especificado por la ley. Si la situación es complicada, deberá aprobarse en un plazo de 30 días, salvo que se acuerde lo contrario en el contrato. Si no está cubierto por la responsabilidad del seguro, se enviará al asegurado un aviso de denegación de compensación y los motivos dentro de los 3 días siguientes a la fecha de aprobación. Una vez escaneados y almacenados los documentos de reclamación en el sistema, se deben devolver y firmar los documentos de reclamación pertinentes. Artículo 57 La empresa deberá fortalecer la gestión del proceso de presentación para garantizar que el monto estimado de la pérdida sea lo más preciso posible. En principio, una empresa debería presentar un caso tan pronto como se presente una denuncia. Después de recibir el informe, este debe registrarse en el sistema de información de reclamos de manera oportuna. El sistema debería establecer una función de presentación automática obligatoria para los casos que no se hayan presentado durante más de tres días.
Artículo 58 La empresa deberá registrar el monto estimado de la pérdida de manera oportuna, integral y precisa. Si el caso se presenta, estima y finaliza automáticamente a través del sistema de resolución de reclamos, el monto final se determinará con referencia al monto promedio de reclamo de casos similares en la historia u otros datos estadísticos razonables. Las empresas deberían aclarar las reglas de asignación en función de diferentes situaciones, como riesgos y lesiones. Artículo 59 El evaluador de pérdidas de la empresa debe registrar con precisión las piezas y artículos dañados, hacer sugerencias de reparación y reemplazo e ingresarlas en el sistema de información de reclamaciones de manera oportuna. Y pídale al cliente que firme para confirmar las piezas y elementos que faltan.
Artículo 60 El tasador de pérdidas explicará la situación de la pérdida al cliente de manera oportuna y explicará con paciencia y cuidado los elementos de la evaluación de daños, los métodos de reparación, los tipos de accesorios, los montos de la reparación, etc. Una vez aprobada la verificación de pérdida, el cliente debe firmar la carta de confirmación de pérdida para su confirmación. Los clientes deben ser informados y explicados claramente sobre las pérdidas que soportarán.
Si es necesario ajustar los elementos y montos de la evaluación de pérdidas, el personal de evaluación de pérdidas debe obtener el consentimiento del cliente y firmar para confirmarlo.
Artículo 61 La empresa deberá controlar estrictamente la evaluación de pérdidas encomendada por organismos externos. Artículo 62 La empresa debe establecer un equipo profesional de declaración de precios, establecer un módulo de declaración de precios en el sistema de información de reclamaciones y realizar gradualmente cotizaciones automáticas de los accesorios de uso común.
Artículo 63 La empresa deberá mantener y actualizar la información de precios de repuestos, promover la localización de la información de precios y garantizar que la información de precios coincida con el mercado regional.
Las empresas deben utilizar accesorios producidos por empresas de accesorios habituales aprobadas y certificadas por los departamentos nacionales pertinentes, cumplir con las especificaciones técnicas originales y los estándares de rendimiento de los accesorios, tener marcas comerciales legales y pasar la inspección de calidad. Artículo 64 La empresa debe conceder gran importancia a la gestión de los enlaces de pérdida de línea, fortalecer la construcción de equipos de pérdida de línea y mejorar las habilidades profesionales del personal de pérdida de línea.
Artículo 65 El personal de evaluación de pérdidas deberá verificar cuidadosamente la investigación del lugar del accidente presentada por el personal de evaluación de pérdidas para determinar si es consistente con el proceso del accidente informado por el cliente, si el accidente es verdadero o falso, y si está cubierto por un seguro de responsabilidad civil.
Aliente al personal de evaluación de pérdidas de la empresa a revisar el contenido del "Aviso de liquidación de reclamaciones" que se proporcionará a los clientes para garantizar que la descripción de los materiales de liquidación de reclamaciones que se proporcionarán sea precisa.
Artículo 66 El tasador de pérdidas realizará una revisión remota en línea o in situ de los elementos de la pérdida objetivo, los métodos de reparación y el monto estimado de la pérdida presentados por el tasador de pérdidas, y presentará una revisión basada en el precio accesorio. información proporcionada en el enlace de cotización Opinión.
Artículo 67 El sistema de información de siniestros ajustará automáticamente el importe de la indemnización pendiente en función de la valoración de los daños. Si el monto de la compensación pendiente fluctúa significativamente, se debe configurar un indicador recordatorio en el sistema. Artículo 68 La oficina central establecerá un equipo de gestión profesional para revisar los casos de lesiones personales (en lo sucesivo, "lesiones personales"), y el departamento de reclamaciones a nivel provincial o inferior establecerá un seguimiento de lesiones personales a tiempo completo (investigación ) y equipo o puesto de revisión médica para participar en pérdidas por lesiones personales, investigación de accidentes, investigación de lesiones, procesamiento y seguimiento, asistencia con conciliación, participación en litigios, recopilación de datos, revisión de documentos, evaluación de gastos, etc. Las empresas deben desarrollar prácticas de auditoría y seguimiento de lesiones personales para lograr los objetivos de intervención temprana, seguimiento de procesos, rescate completo y gestión y control fortalecidos.
En principio, la empresa debe establecer una línea telefónica exclusiva y contratar profesionales de lesiones personales para proporcionar al asegurado o a la víctima servicios completos de consulta sobre el manejo de lesiones personales.
Las empresas deben intensificar las investigaciones de lesiones personales y formular requisitos, contenidos específicos y límites de tiempo de investigación para las investigaciones de lesiones personales.
El auditor de lesiones personales debe participar activamente en la solución conjunta de daños entre el asegurado y la víctima del accidente para facilitar que ambas partes alcancen un resultado satisfactorio de la solución conjunta.
Cuando hay una disputa litigiosa entre el asegurado y la víctima, la compañía debe ayudar activamente al asegurado en el manejo del caso litigioso.
Artículo 69: Durante el proceso de seguimiento de lesiones personales, la empresa deberá conocer oportunamente el diagnóstico y plan de tratamiento, estándares de medicación, costos de seguimiento del tratamiento, uso de equipos de discapacidad y demás aspectos de la unidad médica, la asegurado o la víctima, y rápidamente Revisar los montos estimados de pérdida para reclamos pendientes.
Artículo 70 La empresa revisará y pagará la compensación por los gastos por lesiones personales de acuerdo con las leyes, reglamentos y contratos de seguro pertinentes, y de acuerdo con el principio de trato oportuno y orientado a las personas.
Artículo 71 Cuando una lesión personal requiera una evaluación de discapacidad, la empresa debe dar prioridad a recomendar y guiar a la persona lesionada a una agencia local de evaluación de discapacidad con una gran reputación en materia de evaluación para garantizar la equidad de la evaluación de discapacidad. Sexo y objetividad. La empresa debe realizar un seguimiento del proceso de evaluación y de los resultados de la evaluación y, si se encuentran dudas, se debe proporcionar retroalimentación oportuna a la agencia de evaluación o solicitar una reevaluación.
Las empresas deben registrar "baja discapacidad y alta calificación" y "sospecha de discapacidad" y proporcionar comentarios a las autoridades pertinentes. Artículo 72 Cuando la empresa reciba y registre la información del reclamo entregada por el cliente, verificará en el acto si la información del reclamo está completa de acuerdo con el "Aviso de reclamo" y emitirá un recibo de manera oportuna. El acuse de recibo debe indicar el destinatario de la empresa, la hora de recogida y el teléfono de consulta de la empresa.
Artículo 73 Si la compañía considera que los certificados e información pertinentes están incompletos, deberá notificarlo por escrito sin demora al tomador del seguro, asegurado o beneficiario para que proporcione información adicional. Artículo 75 El límite de reclamación de la empresa no será inferior al límite de reclamación estipulado por las leyes, los reglamentos y la industria.
Si la empresa no puede determinar el monto de la compensación dentro de los 60 días a partir de la fecha de recepción del reclamo y los certificados y materiales relevantes, primero deberá pagar el monto que se pueda determinar con base en los certificados y materiales existentes. . Una vez determinado finalmente el monto de la compensación, se pagará la diferencia correspondiente.
Artículo 76: La empresa realizará consultas sobre casos difíciles, sacará conclusiones finales después de respetar plenamente los hechos, aplicar con exactitud la ley, evaluar exhaustivamente los intereses de todas las partes y comunicarse eficazmente con los clientes, y proporcionar oportunamente retroalimentación sobre los resultados. Artículo 77 La empresa cerrará el caso automática o manualmente después de pagar todas las pérdidas. Una vez cerrado el caso, se debe obtener permiso para volver a reclamar en la sede a través del sistema de información de reclamaciones.
Artículo 78 La empresa debe estipular claramente las condiciones de cancelación, liquidación cero y denegación de compensación, y gestionar estrictamente la cancelación, liquidación cero y denegación de compensación.
La capacidad de tramitación de los expedientes de cancelación y recuperación está centralizada en la central a través del sistema de información de reclamaciones. Artículo 79 La empresa deberá realizar la compensación dentro de los 10 días posteriores a llegar a un acuerdo de compensación con el cliente. La empresa debe notificar de inmediato a los clientes para que cobren la compensación del seguro y liquiden las compensaciones pendientes con regularidad. La compensación acordada no podrá pagarse por adelantado.
Incentivar a las empresas a establecer mecanismos de liquidación rápida.
Artículo 80 La empresa debe establecer el nombre del beneficiario, el número de cuenta y el nombre del banco en el sistema de información de reclamaciones y cumplir con las normas pertinentes contra el blanqueo de dinero al resolver reclamaciones.
Una vez pagada con éxito la compensación, la empresa notificará al cliente por teléfono, mensaje de texto o por escrito.
Alentar a las empresas a guiar activamente a los clientes para que acuerden métodos de compensación y aclaren los objetos de compensación, bancos, números de cuenta y otra información al solicitar un seguro.
Artículo 81 Si el asegurado es una persona física, la empresa deberá orientar activamente al asegurado para que reciba las prestaciones del seguro mediante transferencia bancaria. Si el monto de la compensación del seguro excede una cierta cantidad, se pagará en forma no monetaria a una cuenta bancaria a nombre del asegurado, de la víctima de un accidente de tránsito y de otras personas que cumplan con los requisitos de las leyes. y regulaciones.
Cada región y cada empresa puede establecer el límite máximo de pago en efectivo en función de las condiciones reales.
Artículo 82 Para la persona asegurada, la compañía deberá seguir estrictamente las normas de pago y liquidación pertinentes y pagar una compensación de seguro de más de 65.438.000 yuanes en efectivo a las cuentas bancarias de la persona asegurada a nombre de las personas. , víctimas de accidentes de tráfico y otras personas que cumplan con los requisitos de las leyes y reglamentos.
Las regiones y las empresas pueden restringir aún más el uso de remesas, banca en línea y otros métodos de pago por transferencia que no requieren respaldo según circunstancias reales.
Incentivar a las empresas a pagar compensaciones mediante métodos de pago sin efectivo.
Artículo 83 La empresa controlará estrictamente los riesgos del cobro del dinero del seguro como agente.
(1) Gestión estricta del taller de reparación de "compensación directa"
La empresa debe gestionar estrictamente las unidades de reparación que han firmado el acuerdo de "compensación directa" (en adelante, el acuerdo de "compensación directa" fábrica de compensación") y supervisión.
1. No se otorgará a la fábrica de compensación directa la autoridad para informar e investigar en nombre de la empresa.
2. Cuando la fábrica de compensación directa realice un reclamo en nombre de un cliente, deberá proporcionar facturas de mantenimiento, listas de mantenimiento, poder original emitido por el asegurado, certificado de identidad y otros materiales.
3. La compañía transfiere la indemnización del seguro a través del banco a la cuenta bancaria de la unidad de reparación encargada de reparar el vehículo accidentado mediante un método de pago por transferencia sin función de endoso, e informa al asegurado mediante visita telefónica de regreso o por escrito.
4. La compañía no firmará ni renovará un acuerdo de "compensación directa" por unidades de reparación que no puedan proporcionar los datos de contacto y autorización reales del asegurado.
(2) Controlar estrictamente la aceptación de reclamaciones de seguros por parte de otras unidades o individuos.
Para que otras unidades o personas distintas a la fábrica de compensación directa cobren la compensación del seguro en nombre del asegurado o de la víctima del accidente de tráfico, el certificado de identidad original válido del asegurado o de la víctima del accidente de tráfico. Accidente de tránsito deberá aportarse poder notarial original y prueba original de identidad del reclamante.
La forma de pago de la indemnización se ajustará a lo dispuesto en los artículos 81 y 82.
Artículo 84 Si el asegurado causa daño a un tercero y se determina la responsabilidad del asegurado por indemnizar al tercero, la compañía deberá indemnizar directamente al tercero a petición del asegurado con el dinero del seguro. Si la solicitud del asegurado se retrasa, el tercero tiene derecho a solicitar directamente a la compañía la compensación de la parte que deba ser indemnizada, y la compañía la aceptará. Artículo 85 La empresa deberá fortalecer la gestión de los casos de subrogación, formular normas y reglamentos, así como métodos y procedimientos de manejo comercial y financiero para los casos de recuperación.
Artículo 86 La empresa deberá formular medidas de gestión de materiales dañados. Al devolver materiales dañados al asegurado, se debe consultar y llegar a un acuerdo con el asegurado para garantizar la equidad y la razonabilidad.
Cuando la empresa recicla materiales dañados, debe ingresar con precisión la información de gestión y el estado de eliminación de los materiales dañados en el sistema de información de reclamos, y calcular la cantidad de eliminación de los materiales dañados. El pago debe deducirse con prontitud.
La recuperación de vehículos robados y la eliminación de vehículos dañados que se presume son pérdidas totales deben ser manejadas por agencias a nivel provincial o superior.