¿Quién tiene la grabación de la caja negra del accidente de China Southern Airlines en 1997?
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Informe de investigación de accidente:
Situación del viaje
19:45
El vuelo B2925 despegó del aeropuerto Chongqing Jiangbei y se espera que llegue al aeropuerto Shenzhen Huangtian a las 21:30.
21: 07
Establecer contacto con el control de aproximación del aeropuerto de Shenzhen y aproximación a la pista 33 según procedimientos normales.
21:17
Establece contacto con la torre. La torre de control le dijo a la tripulación: "Está lloviendo mucho en los cinco lados, así que llamen cuando vean la pista".
21:18:07
La tripulación informó "aterrizaje ciego establecido".
21:18:53
La tripulación informó "Al ver la luz de introducción", la torre ordenó a la aeronave "que la revise y esté lista para aterrizar". Cerca de la plataforma de aproximación del avión, la torre vio las luces de aterrizaje del avión, pero las luces no estaban claras bajo la lluvia. El radar terrestre mostró que la trayectoria del avión y la altitud de planeo eran normales.
21:19:33
El avión aterrizó en el extremo sur de la pista por primera vez. Después de aterrizar, el avión saltó tres veces y luego dio la vuelta. Después de la maniobra de frustración, la aeronave giró a la izquierda y ascendió a 1.200 metros. La torre recordó a la tripulación que debía encender el transpondedor, pero no se mostró ninguna indicación en el radar secundario.
21:23:57
La tripulación informó de una posición de tres lados y solicitó a otros aviones que la evitaran.
21:23:40
La tripulación volvió a pedir a otros aviones que evitaran el incidente y reportaron una "situación de emergencia". Varias advertencias aparecieron en la cabina. La torre informó a otros aviones que se apartaran del camino.
21:24:58
La tripulación pidió camiones de bomberos y ambulancias después del aterrizaje, y la torre les dijo a la tripulación que estaban listos. Luego el avión dio otro círculo e informó que se estaba preparando para aterrizar en el sur. La torre aceptó aterrizar en el sur y le dijo a la tripulación 2925: "La tripulación que aterrizó al frente informó que el clima es bueno en el norte y que llueve". pesado en el sur." La tripulación respondió claramente y dijo: "Estoy listo para aterrizar".
21:28:30
El avión aterrizó. Tras aterrizar, el avión se desintegró y se incendió.
Situación del estudio del sitio
(1)
El primer desembarco de sur a norte. Tras acceder a la pista, a 388,5 metros del extremo sur de la pista, se encontró el primer pequeño fragmento de neumático. El primer fragmento de metal fue encontrado a 502 metros del extremo sur de la pista. A 561 metros del extremo sur de la pista, 25 metros a la izquierda del eje de la pista, se encontró un trozo de neumático desgarrado de 54 cm de largo y 28 cm de ancho. A 570 metros del extremo sur de la pista y 20 metros a la izquierda de la línea central, se encontró la pala de la rueda izquierda del tren de aterrizaje de morro, de 46 cm de largo y 21 cm de ancho. A 580,5 metros del extremo sur de la pista, cerca de la línea central, se encontró la válvula electromagnética del freno antiestancamiento de la rueda principal de la aeronave. Cerca de la línea central, a 801 metros del extremo sur de la pista, se encontró el anillo interior del cubo de la rueda izquierda del tren de aterrizaje de morro (el borde estaba irregularmente roto). La situación anterior muestra que después de que la rueda delantera tocó el suelo cuando el avión aterrizó por primera vez, la rueda delantera izquierda explotó y los escombros se esparcieron por la pista.
Desde los 388 metros hasta los 801 metros del extremo sur de la pista, hay numerosos remaches (en su mayoría marcas de corte) en la superficie de la carretera, así como una pequeña cantidad de láminas de metal, mangueras, clips fijos y otros objetos dispersos. La situación anterior indica que la estructura de la aeronave resultó dañada durante el primer aterrizaje.
(2)
Después de que el avión dio la vuelta, aterrizó de norte a sur por segunda vez. Tras entrar en la pista, a 427,2 metros del extremo norte de la pista y 4,5 metros a la derecha de la línea central, se apreciaban huellas evidentes de la parte inferior del fuselaje limpiando el suelo. En el frente derecho de esta marca, 4,8 metros a la derecha de la línea central del rayado del fuselaje, hay una marca del motor derecho limpiando el suelo. En el frente izquierdo del rasguño en la parte inferior del fuselaje, a 4,9 metros a la izquierda de la línea central del rasguño en el fuselaje, hay una marca del motor izquierdo raspando el suelo. A 441 metros del extremo norte de la pista, aparecieron tres rayones evidentes cerca de la línea central de la superficie de la carretera. Los rayones más profundos eran de 2 cm y los más anchos de 12 cm. Tras la verificación, los tres rayones fueron las ranuras realizadas por el eje de la rueda izquierda del tren de aterrizaje delantero (lado izquierdo), la orejeta del tractor y el actuador de giro de la rueda delantera tocando el suelo.
Después de que el avión rozó el suelo, se deslizó unos 600 metros y luego se desintegró.
La parte media de la aeronave y el borde de salida del plano derecho quedaron gravemente quemados. En este lugar se encuentra a 1.200 metros del extremo norte de la pista. Se encuentran tren de aterrizaje de morro, flaps, fragmentos de slats, portaequipajes, asientos de cabina, etc. cerca del eje de la pista o 105,7 metros al costado. Objetos dispersos; la parte delantera del fuselaje tiene 12 metros de largo, parcialmente dañada, con caídas pero sin signos de quemado. La nariz está orientada al norte, la cabina está parcialmente deformada. Hay mucho barro en el panel de instrumentos y en la consola central, la manija del tren de aterrizaje está en posición neutral y la parte inferior de la nariz La parte inferior de la antena del radar meteorológico está abollada y doblada hacia atrás. A 1.370 metros del extremo norte de la pista y 79,4 metros a la derecha de la línea central de la pista, se encuentra un fuselaje trasero relativamente completo. El tren de aterrizaje principal izquierdo y el motor derecho estaban esparcidos en el lado izquierdo de la pista. La parte inferior del motor izquierdo estaba muy desgastada y las aspas del ventilador estaban parcialmente rotas y parcialmente dobladas. El tren de aterrizaje principal derecho estaba esparcido en el lado derecho de la pista. El neumático interior del tren de aterrizaje principal derecho explotó y la parte inferior del motor derecho resultó gravemente desgastada. En un área de aproximadamente 1.230 metros por 250 metros, restos de aeronaves y escombros se distribuyeron en la superficie de la carretera al norte del círculo central de la pista y en el césped a ambos lados.
Condiciones técnicas y físicas de la tripulación de vuelo
(1) Condiciones técnicas
Capitán: Lin Yougui (asiento izquierdo), hombre, nacido en julio de 1960, Estándar climático: 1/2. El tiempo total de vuelo fue de 12.738:08 horas, incluidas 9.084:51 horas como operador y 3.654:12 horas como piloto.
Tipos de aeronaves voladas: TB-20 (120 horas), Y-7 (52: 14 horas)
Tipo de aeronave actual: Boeing 737-300 Vuelo 3482:04 horas (22 horas de vuelo en solitario)
Pasó la inspección técnica el 29 de diciembre de 1996.
Copiloto: Kong Dexin (asiento derecho), hombre, nacido en abril de 1952, climatología: 1/2. El tiempo total de vuelo fue de 15537:01 horas, incluidas 11203:25 horas como mecánico y 4334:36 horas como piloto.
Tipos de aeronaves voladas: TB-20 (130 horas), Cheyenne (36 horas)
Tipo de aeronave actual: Boeing 737-300 Vuelo 4158: 36 horas (individual 88 horas de vuelo )
La inspección técnica pasó el 25 de diciembre de 1996.
Observador: Xiao Rong, hombre, nacido en julio de 1948, tiempo total de vuelo: 5179:53 horas, sólo 123:43 horas de entrenamiento en simulador en Boeing 737-300. Última inspección técnica: 18 de abril de 1997.
(2) Estado de la licencia
Lin Yougui, la licencia de conducir es válida hasta noviembre de 1997 y el certificado de examen físico es válido hasta octubre de 1997;
Kong Dexin, la licencia de conducir es válida hasta julio de 1997 y el certificado de examen físico es válido hasta octubre de 1997;
Xiao Rong, la licencia de conducir es válida hasta abril de 1998 y el certificado de examen físico es válido hasta septiembre 1997 ;
(3) Salud física
El examen físico anual de los miembros de la tripulación de 1997 concluyó que todos estaban calificados para volar. Antes de este vuelo, todos los miembros de la tripulación fueron sometidos a exámenes físicos previos a la salida de acuerdo con la normativa. No se encontró que ningún miembro de la tripulación hubiera consumido bebidas alcohólicas ni tomado medicamentos 8 horas antes del vuelo. Mediante el análisis de los registros sonoros de cabina y el entendimiento de los auxiliares de vuelo de la misma tripulación, se encontró que no hubo anomalías físicas entre los tripulantes durante el vuelo, descartándose que la tripulación estuviera incapacitada en el aire.
Estado de garantía del tiempo y los equipos de comunicaciones y navegación
Previsión meteorológica de la terminal de Shenzhen: 17:00 del 8 de mayo a 02:00 del 9 de mayo, viento de 170 grados 7 metros/segundos, visibilidad es de 6000 metros, chubascos débiles, nubes a 1500 metros, a veces vientos de 15 metros/segundo, la dirección del viento es incierta, la visibilidad es a veces de 1500 metros, fuertes chubascos, de 5 a 7 nubes a 300 metros, de 3 a 4 Las nubes cumulonimbus individuales son 900 metros de altura, y el cielo está lleno de nubes a 1.200 metros de altura.
"Alerta de aeropuerto" de clima peligroso emitida a las 16:40:
Debido a la influencia de tormentas eléctricas delante del frente, habrá una amplia gama de clima inestable en nuestra área desde Esta noche hasta mañana por la mañana Se producirán desarrollos, tormentas eléctricas y fuertes vientos en este sitio en el corto plazo, preste atención a las unidades relevantes.
Se emitió un pronóstico meteorológico revisado a las 16:50:
Viento de 170 grados, 7 metros/segundo, ráfagas de 15 metros/segundo, dirección del viento incierta, visibilidad de 1500 metros, tormenta fuerte, 1 ~ 2 nubes que miden 240 metros, 5 a 7 nubes que miden 300 metros, 3 a 4 nubes cumulonimbus que miden 900 metros y nubes que llenan el cielo a 1200 metros.
"Alerta Aeroportuaria" de clima peligroso emitida a las 18:00:
Notifique al sitio del aeropuerto, control de tráfico aéreo, despacho de aerolíneas y otras unidades: se producirán tormentas eléctricas y fuertes vientos en este sitio , por favor contáctenos La unidad presta atención y notifica a la tripulación que está a punto de despegar.
21:00 Clima en vivo:
Viento de 290 grados 7 metros/segundo, visibilidad 1500 metros, alcance visual de la pista en dirección a la pista 33 1400 metros, chubascos moderados, 1 a 2 cantidades Cumulonimbus 1200 metros, nubes de calibre 5 a 7 1200 metros, temperatura 23 ℃, punto de rocío 23 ℃, presión de campo 1010HPA.
21:33 Informe meteorológico especial:
Viento de 240 grados 7 metros/segundo, visibilidad 2000 metros, chubascos moderados, 1 a 2 nubes bajas 210 metros, 3 a 4 Los cumulonimbos individuales las nubes están a 1200 metros, las nubes de 5 a 7 metros están a 1200 metros, la temperatura es de 22 ℃, el punto de rocío es de 22 ℃ y la presión de campo es de 1010 HPA.
Al escuchar grabaciones de llamadas terrestres y aéreas, ver videos de radar y consultar información relevante, confirmamos que los equipos de comunicaciones, navegación, radar y otros equipos de apoyo en ese momento estaban funcionando normalmente; con las normas de apertura del aeropuerto.
Conclusión del accidente
La aeronave encontró fuertes lluvias durante la aproximación final. Cuando la tripulación no pudo ver la carretera con claridad, violaron las regulaciones y descendieron a ciegas debido a un cálculo de altitud inexacto; aeronave La aeronave no mantuvo la actitud de aterrizaje correcta, lo que resultó en un fuerte salto de aterrizaje, y los errores de manejo del capitán fueron las causas directas de este grave accidente. Después de la maniobra, debido a que la aeronave sufrió graves daños y parte del sistema de control falló, la tripulación no pudo controlar la actitud de aterrizaje de la aeronave. Como resultado, cuando la aeronave aterrizó por segunda vez, tocó el suelo. a alta velocidad en pendiente descendente, lo que provocó que la aeronave se desintegrara y se estrellara. Se trata de un accidente de responsabilidad grave causado por factores humanos.
Lecciones
Este accidente expuso los problemas existentes en la calidad técnica, disciplina organizacional, estilo ideológico y liderazgo organizacional del personal de vuelo de la compañía. Las lecciones son sumamente profundas:
1. La tripulación se comportó con negligencia y voló ilegalmente
Aunque la tripulación de este vuelo vio la pista en la altitud de decisión, encontraron fuertes lluvias durante la aproximación final y no pudieron ver la pista con claridad. La tripulación no siguió las instrucciones de la Administración General "Hay que oponerse a ocho" y las normas de la compañía de "no aterrizar en caso de lluvia intensa" dieron una vuelta decisiva, a ciegas y temerariamente, y apenas aterrizaron. Según la investigación, la tripulación del avión nº 2925 realizó la misión de vuelo sin una preparación seria para el vuelo. La situación meteorológica en Shenzhen ese día era una línea de vaguada a gran altitud combinada con un frente, con tormentas eléctricas de gran intensidad y gran extensión. La tripulación no tenía un conocimiento suficiente de las complejas condiciones meteorológicas, no estaba suficientemente preparada y no formuló un plan de vuelo específico. Ante la situación especial de volar bajo fuertes lluvias en el vuelo final, la visibilidad era mala y no se podía ver claramente la superficie de la carretera. La tripulación no cooperó bien. Nadie informó la altitud de vuelo, la velocidad y los datos relacionados. el capitán perderá una importante base de referencia.
2. La gestión técnica del vuelo es laxa y algunos capitanes tienen baja calidad técnica.
Cuando la visibilidad antes del aterrizaje era mala y no se podía ver claramente la superficie de la carretera, el capitán carecía de experiencia. Al volar bajo lluvia intensa y no presionó el botón, el método de control normal era reducir el acelerador y la palanca y hacer que la aeronave saliera de la actitud de planeo de acuerdo con los cambios en las luces de la pista. Cuando la aeronave saltó, el capitán tomó la tecla. Acción incorrecta de empujar la palanca, lo que hace que el avión salte cada vez más alto, provocando graves daños y pérdidas, la última oportunidad de evitar un accidente.
Después de revisar los expedientes técnicos de vuelo de la tripulación, se encontró que desde el 11 de octubre de 1994 al 18 de septiembre de 1995, los registros de inspección técnica del capitán incluían tres ocasiones de "salida tardía de la actitud de planeo y pequeñas récord de "ángulo de aterrizaje", esa calidad técnica no es suficiente para ser capitán. Debido al comportamiento complaciente y atento de la dirección y al laxo control técnico, el nivel operativo real de parte del personal de vuelo de la compañía no coincidía con los estándares técnicos.
3. Falta de una gestión de seguridad estricta y abandono del deber por parte de los cuadros dirigentes.
China Southern Shenzhen Company no implementó reglas y regulaciones de producción de seguridad y careció de medidas efectivas para algunos eslabones importantes. La configuración de la tripulación de este vuelo no era razonable. Ambos pilotos pasaron a conducir desde otros trabajos de tripulación y su tiempo de vuelo en solitario fue corto (el piloto del asiento izquierdo voló solo durante 22 horas; el piloto del asiento derecho voló solo durante 88 horas. La fuerza general de la tripulación fue débil). y su nivel técnico era bajo. No es capaz de realizar misiones nocturnas en condiciones climáticas complejas.
De las 16:40 a las 18:00 de ese día, la Estación Meteorológica de la Estación de Control del Tráfico Aéreo de Shenzhen emitió dos "advertencias meteorológicas peligrosas" y un pronóstico meteorológico revisado, y notificó a las unidades aeroportuarias pertinentes. Cuando se emitió por primera vez la "advertencia de tiempo peligroso", el avión número 2925 aún no había despegado del aeropuerto de Shenzhen, pero los jefes de servicio de la compañía no le prestaron atención y no tomaron medidas efectivas de manera oportuna.
4. La idea de “la seguridad primero” no es fuerte y la organización y el liderazgo son débiles.
La situación de seguridad de Southern Airlines ha sido mala desde el año pasado. no tienen una comprensión suficiente de la situación y son ciegamente optimistas y complacientes. Emociones, no tomar medidas fundamentalmente para revertir la situación pasiva, mal manejo de la relación entre seguridad y desarrollo, eficiencia y otros trabajos, y energía insuficiente invertida en seguridad. La compañía introdujo demasiados aviones, distribuyó demasiados puestos, dispersó el diseño y no pudo seguir el ritmo del trabajo de gestión. Estas fueron razones importantes para la disminución de la calidad técnica del personal de vuelo tras el ajuste del equipo directivo. de la empresa Shenzhen el año pasado, la intensidad del trabajo no fue suficiente y se ignoraron los riesgos de seguridad existentes, no se tomaron medidas oportunas y decisivas para resolver el problema.
Equipo de Investigación de Accidentes de la Administración de Aviación Civil de China 28 de junio de 1997