Cómo escribir un registro de enfermería
Contenido escrito en los registros de enfermería
2.1 Formulario de evaluación de ingreso Luego del ingreso del paciente, la enfermera preguntará sobre el historial médico hablando con el familiar o familiares, realizando un examen físico de enfermería y observación de la condición, lectura de registros médicos de pacientes ambulatorios y resultados de exámenes, etc. método para recopilar datos relacionados con la enfermedad del paciente. Esta información incluye principalmente: (1) Información general del paciente: como nombre, sexo, edad, ocupación, origen étnico, matrimonio, nivel educativo, tiempo de admisión y método de admisión. (2) Diagnóstico de ingreso y tiempo de recolección de datos. (3) Examen físico de enfermería: como temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, peso, conciencia, expresión, nutrición sistémica, piel y mucosas, actividad de las extremidades, antecedentes alérgicos y estado psicológico. (4) Hábitos de vida: como comer, dormir, orinar y defecar, y pasatiempos. (5) Historia médica: describir brevemente el proceso de inicio, el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario y el motivo del ingreso. La información anterior debe ser confiable y los registros deben ser completos, precisos y realistas. La primera página debe ser completada por turno, es decir, de qué turno provienen los pacientes, y la enfermera de turno debe completarla.
2.2 Formulario de Registro de Enfermería (PIO) El PIO es la parte central del registro de enfermería. El proceso de registro de enfermería refleja cambios dinámicos, es decir, se registra en modo PIO. P-problema (problema), I-intervención (medida), O-resultado (resultado). Esta hoja de enfermería integra el plan de enfermería, las medidas de enfermería, la base de las medidas y la evaluación del efecto, lo que facilita el registro durante el proceso de redacción, no es necesario enfatizar la lista del diagnóstico de enfermería, las medidas y los resultados por separado, pero sí. Deben reflejarse en el registro del proceso de enfermería los siguientes puntos: (1) Los registros de enfermería son registros objetivos del proceso de enfermería de los pacientes durante la hospitalización por parte de las enfermeras con base en las órdenes y condiciones del médico, para evitar registrar repetidamente los mismos aspectos de enfermería sin evaluar. Los efectos de las medidas de enfermería. Según la condición, se registran de manera específica los síntomas subjetivos, las emociones, la psicología, la dieta, el sueño, las condiciones de micción y defecación del paciente, así como los nuevos síntomas y signos del paciente, etc. Registre de forma cuidadosa y veraz las medidas de tratamiento implementadas para la afección, los efectos de las medidas de enfermería y las reacciones adversas. (2) Registre los resultados positivos de las pruebas de laboratorio para observar la condición, pero no registre el contenido del análisis subjetivo. El contenido de las operaciones de enfermería debe registrar el tiempo de la operación, los pasos clave; la condición del paciente durante la operación y la firma del operador. (3) Durante la administración temporal, se debe registrar el nombre del medicamento, la dosis y la reacción del paciente después de tomar el medicamento. (4) Enfatizar los signos vitales como foco del registro. Si el médico no da consejos de tratamiento cuando el paciente presenta síntomas, ordena "observación". La "observación" también es una orden del médico. La enfermera debe registrar el nombre completo del médico y el contenido de la observación ordenada. (5) El día o el día anterior al alta del paciente, se debe indicar la condición y el resultado del paciente, así como los problemas de salud que deben explicarse al paciente y a sus familiares. (6) La preparación preoperatoria del paciente, los cambios en su condición, etc. deben registrarse el día antes de la cirugía; los registros deben realizarse de manera oportuna el día de la cirugía, al menos una vez por turno en los primeros 3 días después de la cirugía, y Los cambios en la condición deben registrarse en cualquier momento. El día del alta, registrar el estado de la herida postoperatoria del paciente quirúrgico, si existe tubo de drenaje, si se han retirado las suturas y el contenido de educación y orientación sanitaria que se debe explicar al paciente y sus familiares.
3 Instrucciones de alta
Las instrucciones de alta se redactan un día antes del alta del paciente, por duplicado (el paciente lleva consigo una copia), y se basan en las diferentes enfermedades del paciente. Las condiciones de psicología, tratamiento y atención, los hábitos y la orientación del estilo de vida incluyen dieta, descanso, medicación, revisión y conocimientos sobre prevención de enfermedades y atención médica y precauciones relacionadas. Trate de ser lo más específico posible, no se limite a escribir palabras de principios, debe ser diferente para cada persona y no puede ser estereotipado ni estereotipado.
4 Precauciones relacionadas con la redacción de registros de enfermería
(1) Formato de escritura: escriba el año, mes y día en la parte superior del primer registro del curso de enfermería y comience una nueva línea. con dos espacios en blanco para escribir el ingreso del paciente La situación del primer día, describir el estado general del paciente, incluido el estado psicológico y el grado de conciencia de la afección. Con base en las prioridades de los problemas de enfermería observados, anotar los problemas de enfermería. a resolver ese día y las medidas de enfermería tomadas, incluido el análisis del estado psicológico y la cooperación de los familiares, así como registrar la situación de ingreso y educación. Después de grabar, firme su nombre completo en el lado derecho de una nueva línea. (2) En los registros de los cursos de enfermería, es necesario evitar registrar repetidamente las mismas cuestiones de enfermería sin evaluar los efectos de las medidas de enfermería. Es necesario mostrar más métodos de enfermería en lugar de limitarse a seguir las indicaciones del médico. (3) Los cambios físicos y mentales del paciente deben reflejarse en el proceso de registro de enfermería y el contenido de la educación sanitaria debe registrarse adecuadamente. Además, se deben registrar con precisión las rondas de enfermería, las discusiones de casos de enfermería y el contenido de la atención al paciente.
(4) La hoja de registro de enfermería debe resonar de un lado a otro, es decir, la evaluación del efecto de los problemas de enfermería anteriores puede ser a corto o largo plazo, y las razones deben explicarse según la situación. (5) El contenido relevante de la hoja de registro de enfermería debe ser coherente con los registros médicos y no debe haber discrepancias para evitar disputas legales. (6) Al redactar el registro médico de enfermería por primera vez, la jefa de enfermería debe hacer arreglos generales, dividir el trabajo de manera razonable y seleccionar enfermeras con experiencia y experiencia para redactarlo. La jefa de enfermería debe brindar orientación para garantizar la calidad del registro médico. registro. (7) El proceso de enfermería de los pacientes críticos y de rescate se registra en cualquier momento, y el de los pacientes comunes se registra según la situación. Los registros de enfermería de primer nivel se registran todos los días, los registros de atención de enfermería de segundo nivel se registran cada 2 a 3 días y los registros de atención de enfermería de tercer nivel se registran cada 3 a 5 días.