¿Cuáles son los estándares básicos para la redacción de casos?
Requisitos básicos para los registros médicos:
Se pueden utilizar abreviaturas y síntomas extranjeros generales, signos, nombres de enfermedades sin traducción oficial al chino, etc. en idiomas extranjeros. Los registros médicos deben estar escritos de forma clara, con letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta.
Cuando ocurre un error tipográfico durante la escritura, se deben usar líneas dobles para marcar el error tipográfico, y no se permiten métodos como raspar, pegar y pintar para cubrir o eliminar la escritura original. Los registros médicos deben redactarse de acuerdo con el contenido prescrito y estar firmados por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por el personal médico interno y el personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por el personal médico que ejerce legalmente en esta institución médica. El personal médico que recibe capacitación adicional debe ser identificado por la institución médica que acepta la capacitación en función de sus calificaciones reales para el trabajo profesional y luego redactar registros médicos.
El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado. Al realizar modificaciones, se debe indicar la fecha de la modificación, se debe anotar la firma de la persona que realiza la modificación y el registro original debe mantenerse claro y legible.
Si el registro médico no se escribe a tiempo debido al rescate de un paciente de emergencia, el personal médico correspondiente debe elaborar el registro real dentro de las 6 horas posteriores al rescate y hacer una anotación. Para actividades médicas que requieren el consentimiento por escrito del paciente de acuerdo con las normas pertinentes (como exámenes especiales, tratamientos especiales, cirugías, tratamientos clínicos experimentales, etc.), el propio paciente debe firmar un formulario de consentimiento.
Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmarán sus familiares cercanos; los familiares cercanos, sus personas relacionadas deberán firmar. Al rescatar a los pacientes, si el representante legal o los familiares cercanos o personas relacionadas no pueden firmar a tiempo, el responsable de la institución médica o la persona a cargo autorizada podrán firmar.
Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, los familiares cercanos del paciente deben ser notificados de la situación relevante y los familiares cercanos del paciente deben firmar un formulario de consentimiento. y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene familiares cercanos o si los familiares cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal o persona relacionada del paciente deberá firmar el formulario de consentimiento.