Estándares básicos para la redacción de registros médicos
Estándares básicos para la redacción de historias clínicas:
1. La redacción de historias clínicas debe ser objetiva, verdadera, precisa, oportuna, completa y estandarizada.
2. Se debe utilizar tinta azul-negra o tinta de carbón al escribir registros médicos que deben copiarse con bolígrafos de agua y aceite azules o negros. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.
3. Los registros médicos deben estar escritos en chino. Las abreviaturas, síntomas, signos y nombres de enfermedades extranjeros comunes que no tengan traducciones oficiales al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.
4. La terminología médica debe estandarizarse al redactar registros médicos, con una escritura clara, letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta.
5. Cuando ocurre un error tipográfico durante el proceso de redacción del expediente médico, el error tipográfico debe marcarse con una doble línea, el registro original debe mantenerse claro y legible, se debe anotar el momento de la modificación, y se deberá anotar la firma de la persona que lo modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.
Contenido incluido en la redacción de registros médicos
La redacción de casos generalmente se refiere a la redacción de casos de admisión, incluidas las condiciones generales, la queja principal de la enfermedad actual, los antecedentes, los antecedentes personales, el examen físico, Exámenes auxiliares, diagnóstico, etc. Contenido.
1. La información general incluye el nombre del paciente, sexo, raza, edad, dirección, etc.
2. Motivo principal: antecedentes de la enfermedad actual. Es necesario describir el motivo principal de la hospitalización del paciente, detallar la causa de la hospitalización, el tiempo, la evolución y el estado actual, así como introducir la vía de ingreso. , etc.
3. Los antecedentes deben describir si el paciente ha padecido enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas, cirugías, medicamentos, alergias, transfusiones de sangre, etc.
4. La historia personal debe describir el estado de vacunación del paciente, viajes, consumo de tabaco y alcohol, etc.
5. Los antecedentes familiares deben describir si existen enfermedades de agregación familiar o enfermedades genéticas en la familia del paciente; en el caso de las mujeres, también deben describirse las condiciones menstruales.
6. El examen físico del sistema incluye condiciones simples de los ocho sistemas principales del cuerpo humano, como el sistema circulatorio, el sistema respiratorio y el sistema digestivo.
7. El examen físico especializado requiere un examen físico más específico y profesional basado en los síntomas de la hospitalización.
8. El examen auxiliar debe registrar si el paciente ha completado los exámenes pertinentes para la enfermedad de hospitalización actual y cuáles fueron los resultados.