【Urgente】Solicitando un modelo de historia clínica de enfermería de medicina interna

[Documento de enfermería en medicina interna] El personal de enfermería con calificaciones de enfermería en ejercicio legal registra objetivamente el proceso de enfermería de los pacientes durante la hospitalización en función de las órdenes y condiciones médicas: 1. Comprender el significado y los requisitos de las órdenes médicas punto por punto y compararlos con cada elemento Corresponder a las órdenes del médico y responder el estado de implementación y los resultados. La consulta debe realizarse de manera oportuna sobre órdenes médicas inapropiadas, poco claras y poco claras para evitar asumir responsabilidad directa por los errores. 2. Utilizar la condición y el consejo médico como cuerpo principal del registro y al mismo tiempo reflejar el contenido de enfermería de rutina de cada especialidad, comunicarse con el médico de manera oportuna y mantener la coherencia con el consejo médico. no sólo manifestaciones positivas, sino también importantes manifestaciones negativas. 3. De acuerdo con la condición, las órdenes del médico y las rutinas de enfermería, utilice el método de tres etapas de "problema - tratamiento - efecto" para registrar el problema, manténgalo dinámico y continuo sin interrupción; 4. La descripción del contenido del registro debe ser objetiva, específica, veraz y oportuna. No escribir lenguaje inferencial subjetivo, lenguaje concluyente o lenguaje general de manera casual, y no utilizar diagnósticos de enfermería y análisis de factores relacionados. Utilice terminología médica. 5. No utilice palabras tabú descriptivas: como por ejemplo: informe al médico que no se ha realizado ningún tratamiento, que la condición es estable (especialmente para pacientes críticos), beba mucha agua, el efecto aún está por verse, quédese y observe , seguir observando, general, feria, reobservación, cuidados matutinos, masaje interior, corregir riñones, despejar la mente, infusión suave, corregir acidez, (sin motivo) el paciente no está en sala, etc. 6. "Ocho atenciones": prestar atención a la mejora de los conocimientos y capacidades profesionales (conocimientos médicos, rutinas de enfermería, especificaciones operativas, etc.); prestar atención a las principales quejas del paciente, necesidades, cambios de condición y momento de aparición; preste atención a la dignidad de las órdenes médicas y registre estrictamente el tiempo, el contenido y el tiempo de ejecución de las órdenes médicas y sus efectos; preste atención al registro oportuno y apropiado del tiempo, los objetos, los eventos y los resultados de los informes de eventos (registre en un cuaderno si; necesario); prestar atención a posibles peligros, disputas y eventos, y realizar registros oportunos y adecuados (preparar un cuaderno aparte si es necesario) prestar atención a respetar el "derecho al consentimiento informado" del paciente, brindar explicaciones antes, durante y después del tratamiento; y registrarlos; prestar atención a la seriedad de las firmas; prestar atención a la coherencia en el tiempo y el contenido de los registros en todas partes y los registros médicos. 7. Sin corrección, dos errores tipográficos y menos de 2 errores tipográficos en una página, tinta negra y azul, uso correcto de abreviaturas e idiomas extranjeros, alergia registrada en el lugar correspondiente de la hoja de registro de temperatura corporal con bolígrafo rojo. 8. Cuando la condición cambie, ajuste el libro según la importancia del problema...