¿Cuál es el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática?

La PTI infantil es principalmente una enfermedad aguda y autolimitada, y entre el 80% y el 90% se recupera dentro de los seis meses posteriores a la enfermedad; la PTI en adultos suele ser crónica y la remisión espontánea es rara. Por tanto, el tratamiento de la PTI en adultos es particularmente importante. En principio, cuando el recuento de plaquetas del paciente está por encima de (30 a 50) × 109/L en el momento del inicio, generalmente no hay riesgo de hemorragia y no se requiere tratamiento, y sólo se proporciona observación y seguimiento si es necesario; El recuento de plaquetas del paciente está muy reducido en el momento del inicio (menos de 30 × 109/L) y se acompaña de un sangrado evidente, por lo que se requiere un tratamiento de emergencia y adecuado.

(1) Glucocorticoides

Este fármaco es el fármaco de elección para el tratamiento de la PTI. El mecanismo de acción de la hormona es inhibir los receptores Fc y C3b de monocitos y macrófagos, reduciendo así la fagocitosis y la eliminación de las plaquetas recubiertas de anticuerpos; inhibiendo la adhesión y la fagocitosis de los granulocitos a las plaquetas recubiertas de anticuerpos, mejorando la resistencia capilar y reduciendo; permeabilidad vascular capilar; inhibe la producción de anticuerpos antiplaquetarios; inhibe las reacciones antígeno-anticuerpo y disocia los anticuerpos unidos. Dosis: Generalmente, los pacientes reciben prednisona (prednisona) 0,75 ~ 1 mg/(kg·d), y los pacientes graves pueden recibir prednisona (prednisona) 1,5 ~ 2 mg/(kg·d), 1 a 2 dosis Los síntomas de sangrado pueden mejorar después de 3 a 6 semanas de uso, la tasa de remisión completa puede alcanzar el 90% (las plaquetas son superiores a 100 × 109/L) y la tasa de remisión completa duradera es de aproximadamente el 30%. Después de 3 a 6 semanas, la dosis de prednisona (prednisona) se reduce gradualmente hasta la dosis más baja que mantenga niveles seguros de plaquetas. Si la reducción de dosis va acompañada de una disminución del recuento de plaquetas, encontrar la dosis terapéutica mínima para mantener el tratamiento. Para los síntomas graves, se puede utilizar una infusión intravenosa a corto plazo de hidrocortisona o metilprednisolona (metilprednisolona).

Debido a que la mayoría de los pacientes pediátricos pueden recuperarse por sí solos, todavía existe un debate sobre si se deben usar corticosteroides para tratar la enfermedad que comienza en la infancia en las primeras etapas y si se puede prevenir la hemorragia intracraneal. Algunos estudios han informado que la prednisona (prednisona) no puede reducir la incidencia de que la PII aguda se convierta en PII crónica, ni puede prevenir la hemorragia intracraneal. A pesar de esto, los esteroides siguen siendo el medicamento de emergencia de primera elección para los niños con PTI con sangrado severo.

(2) Danazol

Es un preparado de síntesis de proteínas con efectos androgénicos débiles. Su mecanismo de acción puede ser la regulación inmune, afectando el número y la proporción de monocitos y macrófagos. de receptores o T4/T8 puede reducir la producción de anticuerpos, con una tasa efectiva del 10% al 60%, y también puede ser eficaz en algunos casos refractarios. Tiene un efecto sinérgico cuando se combina con corticosteroides, por lo que se toman dosis bajas de prednisona (prednisona) y danazol al mismo tiempo. A menudo se usa en pacientes cuyo tratamiento con prednisona (prednisona) es eficaz pero cuyas plaquetas disminuyen después de reducir la dosis. . La eficacia es mejor en pacientes mujeres de edad avanzada que en pacientes más jóvenes. La razón puede ser que las mujeres jóvenes secretan más estrógeno, lo que neutraliza los efectos del danazol, mientras que las mujeres y los hombres mayores secretan menos estrógeno, por lo que es más probable que aparezcan los efectos del danazol.

El danazol también es eficaz para algunas PTI refractarias. La dosis es de 200 mg, de 2 a 4 veces al día, y el curso del tratamiento es de más de dos meses. El principal efecto secundario es el daño a la función hepática. Otro andrógeno, el estanolol (estanozolol), se puede sustituir con efectos similares en una dosis de 2 mg, 3 veces al día.

(3) Otros inmunosupresores

La PTI crónica se puede administrar a pacientes que tienen poca eficacia después de los corticosteroides o la esplenectomía, o que no son adecuados para los corticosteroides y no son adecuados para la esplenectomía. terapia. Los medicamentos de uso común incluyen vincristina, ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina A. Para pacientes refractarios y en recaída, también se puede utilizar quimioterapia combinada, como el tratamiento COP.

① Vincristina (VCR): 1 a 2 mg por semana, en bolo intravenoso o goteo intravenoso durante más de 8 horas. Generalmente, las plaquetas aumentarán 1 a 2 semanas después de tomar el medicamento, pero la mayoría recaerá después de suspenderlo. el medicamento, por lo que se puede realizar una vez por semana o un ciclo de tratamiento cada 3 a 6 semanas. El uso prolongado de vincristina puede complicarse con una neuropatía periférica, por lo que debe usarse de forma intermitente o a corto plazo.

② Ciclofosfamida (CTX): 2 mg/(kg·d) por vía oral, o 400 a 600 mg por vía intravenosa, una vez cada 1 a 2 semanas. Por lo general, tarda de 3 a 6 semanas en surtir efecto y puede mantenerse mediante administración intermitente. La tasa de remisión completa es del 25% al ​​40%.

La ciclofosfamida y la prednisona (prednisona) también tienen un efecto sinérgico y pueden usarse juntas.

Si se utiliza ciclofosfamida durante un tiempo prolongado, se pueden inducir tumores en un número reducido de pacientes y se deben evitar.

③Azatioprina (Imuran): La dosis es de 2 a 4 mg/kg, por vía oral. Generalmente son necesarios varios meses de tratamiento antes de que se observe el efecto. Este medicamento es relativamente seguro, puede mantenerse durante un período de tiempo más prolongado y puede usarse en combinación con prednisona (prednisona). Hay informes de trombocitopenia e incluso anemia aplásica, y los análisis de sangre deben controlarse periódicamente.

④ Ciclosporina A (CsA): La ciclosporina A es un potente inmunosupresor que puede interferir con la función de la interleucina-2 (IL-2) liberada por los linfocitos T. Corta las respuestas inmunes anormales mediadas por los linfocitos T.

Las células Th son las principales células diana de la ciclosporina A. Dosis: 2,5~5 mg (/kg·d), por vía oral, durante más de 3 meses. Se debe prestar atención a los efectos secundarios de la ciclosporina A. Los efectos secundarios comunes incluyen reacciones gastrointestinales, fatiga, dolor muscular y articular, temblor, parestesia, hirsutismo, edema, hiperplasia gingival, hipertensión, daño de la función hepática y renal, etc., que son generalmente leve y pertenece a la primera categoría. Es transitorio y puede revertirse después de suspender el medicamento. Entre ellos, el daño renal es la principal reacción adversa y se deben controlar la concentración sanguínea del fármaco y la función renal. Este fármaco se utiliza generalmente como fármaco de respaldo para la PTI refractaria, con una tasa efectiva reportada de alrededor del 80%.

(4) Gamma inmunoglobulina

La infusión intravenosa de gammaglobulina en sangre humana (IgG IV) en dosis altas se puede utilizar como prednisona (prednisona) o la esplenectomía es ineficaz o como primeros auxilios. medir la recurrencia o el sangrado severo después de la esplenectomía.

La dosis es de 0,4g/(kg·d) durante 3 a 5 días. También es útil utilizar de 0,05 a 0,15g/(kg·d) durante 5 días, y luego volver a usarlo cada vez. 1 a 2 semanas, puede lograr un mejor efecto curativo. Después del tratamiento, más del 80% de los pacientes tienen plaquetas que aumentan a más de 50×109/L y pueden mantener este nivel durante varios días a docenas de días. Los efectos secundarios son mínimos. El mecanismo de acción de la gammaglobulina (IV IgG) en sangre humana aún no se ha dilucidado completamente. La teoría más generalmente reconocida es la teoría del bloqueo del receptor Fc del sistema mononuclear de macrófagos, así como la teoría de la interferencia en la eliminación inmunitaria y la regulación inmunitaria. teoría.

(5) Esplenectomía

El bazo es el sitio principal para producir anticuerpos antiplaquetarios y destruir las plaquetas recubiertas de anticuerpos.

Por lo tanto, la esplenectomía se considera la principal modalidad de tratamiento después de los corticosteroides.

La esplenectomía es adecuada para pacientes cuya condición no puede estabilizarse con medicamentos, cuyo sangrado persiste y pone en peligro la vida. Sin embargo, la esplenectomía generalmente no se realiza en pacientes menores de 18 años porque pueden ocurrir infecciones repetidas. Antes de la cirugía, se pueden transfundir plaquetas o gammaglobulina de sangre humana por vía intravenosa para mantener las plaquetas en un nivel más seguro, y luego se puede realizar la esplenectomía. En los últimos años, se ha informado continuamente que la esplenectomía laparoscópica puede reducir significativamente las complicaciones quirúrgicas. Las plaquetas de la mayoría de los pacientes aumentan dentro de los 10 días posteriores a la cirugía, y las plaquetas de algunos pacientes aumentan bruscamente a más de 1000×109/L, pero esto no aumenta el riesgo de trombosis. La tasa efectiva de esplenectomía es aproximadamente del 90%, la tasa de remisión completa es aproximadamente del 70% y la tasa de remisión completa duradera puede alcanzar del 45% al ​​60%. Alrededor del 10% de los pacientes recaen después de la cirugía. Las razones pueden incluir bazo accesorio no extirpado (alrededor del 10%), trasplante parcial de tejido del bazo durante la cirugía y la producción de anticuerpos antiplaquetarios en otras partes del sistema inmunológico. Se ha informado que la esplenectomía tiene una tasa de respuesta completa más alta en pacientes que responden a la terapia inicial con glucocorticoides o gammaglobulina en sangre humana (IgG intravenosa). Aunque algunos pacientes tienen poca eficacia después de la esplenectomía, siguen siendo eficaces en el tratamiento con corticosteroides y se ha reducido la dosis del fármaco.

(6) Transfusión de plaquetas

Es adecuada para pacientes con hemorragia mucosa grave o hemorragia intracraneal que ponga en peligro la vida. El tiempo de efecto efectivo de las plaquetas transfundidas es de 1 a 3 días. Para lograr el efecto hemostático, se pueden transfundir una vez cada 3 días si es necesario.

Después de múltiples infusiones de plaquetas con diferentes antígenos compatibles, el cuerpo del paciente puede producir los correspondientes aloanticuerpos, reacciones a la transfusión de plaquetas, escalofríos y fiebre; las plaquetas transfundidas también se destruirán rápidamente, lo que invalidará el tratamiento.

(7) Anticuerpo Anti-Rh (D)

La dosis es de 50 a 75g/kg, dosis única o administración repetida de forma intermitente. La tasa efectiva para pacientes Rh(D)(+) puede alcanzar el 70%. El mecanismo consiste en inducir una reacción hemolítica leve, que reduce el efecto destructivo de los fagocitos sobre las plaquetas recubiertas de anticuerpos. La desventaja es que es ineficaz para pacientes con Rh(D)(-) y puede producirse hemólisis heteróloga leve. Aproximadamente el 3% de los pacientes experimenta síntomas como dolor de cabeza, náuseas, escalofríos y fiebre.

(8) Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20; Rituxan)

El uso es 375 mg/m2, infusión intravenosa, una vez a la semana, *** cuatro semanas. Según los informes, la tasa efectiva de PTI refractaria es del 52%, pero el precio es muy caro. El mecanismo de acción es inhibir los linfocitos B anormales que producen autoanticuerpos antiplaquetarios.

(9) Interferón α

En los últimos años, el interferón α también se ha utilizado para tratar la PTI refractaria en adultos, y ha conseguido ciertos resultados.

La dosis es de 3 millones de U cada vez, inyectadas por vía subcutánea cada día o en días alternos, con una tasa efectiva del 42% al 84%. Su mecanismo de acción no está claro, pero puede afectar la función de los linfocitos B y la regulación inmune progresiva. Los efectos secundarios son que a veces puede hacer que las plaquetas bajen y empeore el sangrado.

(10) Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas

Nakamura et al. informaron de 14 pacientes con PTI crónica refractaria (algunos pacientes tenían síndrome de Evans) que recibieron células CD34+ purificadas (sin linfocitos T). ). Después de 4 años de seguimiento, la tasa de remisión completa fue del 42,86% y la tasa de remisión parcial fue del 14,29%.