La nueva póliza de seguro médico de Nanjing, la última en 2023
1. Establecer y mejorar la coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados.
1. Establecer una nueva política de coordinación ambulatoria.
Optimizar e integrar las políticas originales de coordinación ambulatoria y de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados en una nueva política de coordinación ambulatoria, realizar la transformación de la protección de enfermedades del seguro médico básico en protección de costos y mejorar la equidad y accesibilidad de los beneficios de protección para pacientes ambulatorios.
2. Mejorar el nivel de tratamiento ambulatorio. Haga clic para ver
3. Ampliar formularios de protección ambulatoria.
Apoyar la liquidación y dispensación de recetas externas en farmacias minoristas designadas, e incluir los servicios de protección de medicamentos brindados por farmacias minoristas designadas calificadas en el alcance de la protección de pacientes ambulatorios. El ratio de pago del fondo de coordinación de costos de medicamentos dentro del. El alcance de la política será el mismo que el índice de pago de las recetas externas. Las instituciones médicas designadas son consistentes y se utiliza plenamente el papel de las farmacias minoristas designadas para brindar comodidad y accesibilidad.
2. Estandarizar la cobertura de enfermedades especiales ambulatorias del seguro médico de los empleados.
1. Incrementar el número de enfermedades especiales ambulatorias.
De acuerdo con la política de la Oficina Provincial de Seguridad Médica sobre la política de protección especial de enfermedades ambulatorias del seguro médico básico unificado, combinada con la situación real de la ciudad de Nanjing, enfermedades con diagnóstico claro, condición relativamente estable, carga de costos relativamente pesada, y aptos para tratamiento ambulatorio están incluidos en la cobertura de los empleados El ámbito de enfermedades especiales en los consultorios ambulatorios del seguro médico. Sobre la base de las cuatro categorías originales de enfermedades especializadas, se han añadido nueve nuevas categorías de enfermedades, con un total de 13 tipos.
Las cuatro categorías originales de enfermedades especiales son: tumores malignos, tratamiento de diálisis para la insuficiencia renal crónica, tratamiento antirrechazo después del trasplante de órganos (incluidas células madre hematopoyéticas) y hemofilia;
Nueve nuevas categorías de enfermedades especiales son: anemia aplásica, lupus eritematoso sistémico, tumores intracraneales benignos, mielofibrosis, enfermedad de la neurona motora, insuficiencia renal crónica sin tratamiento de diálisis, tuberculosis, trastornos mentales graves y SIDA.
2. Cancelar el límite de pago y vincularlo al curso de la enfermedad.
Ajustar el límite superior de pago del fondo anual para cada enfermedad. El límite superior de pago del fondo ya no está vinculado al curso de la enfermedad y se establece de acuerdo con el límite superior de pago máximo original. Por ejemplo, para el tratamiento ambulatorio de tumores malignos, la política original es: el límite superior de pago de fondos para exámenes auxiliares y medicamentos para pacientes ambulatorios en el primer al tercer año después del diagnóstico es de 20.000 yuanes/año, el límite superior de pago de fondos en los años 4 a 5 es 10.000 yuanes/año, y el límite superior de pago del fondo en el sexto año El precio inicial es 4.000 yuanes/año la nueva política es: el límite superior de examen auxiliar ambulatorio y pago del fondo de medicamentos después del diagnóstico de tumor maligno; se unifica a 20.000 yuanes/año.
3. Incrementar el ratio de pago de fondos.
El ratio de pago de fondos es elevado. Por ejemplo, para el tratamiento ambulatorio de tumores malignos, la política original es: la proporción de pago de los fondos de radioterapia y quimioterapia es de 92 a 96, y la proporción de pago de los fondos para exámenes de medicamentos auxiliares es de 90 a 95; 92-96, como la nueva inclusión del sistema de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios. Para el lupus eritematoso, se implementó la política original de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y el índice de pago de fondos osciló entre 60 y 95 según la población y la naturaleza de la institución médica. La nueva política lo ha aumentado uniformemente a 92-96.
3. Ajuste de la política de acreditación de cuentas personales
1 A partir de enero de 2023, las primas de seguro médico básico pagadas por los individuos se acreditarán en las cuentas personales de los empleados activos cada mes, y el estándar de acreditación será la cuenta personal del empleado 2 de la base de pago del seguro.
2. A partir de enero de 2023, las cuentas personales de los jubilados (jubilados) se transferirán en montos fijos mensuales de acuerdo con el monto transferido a sus cuentas personales en diciembre de 2022, se aprobarán nuevos jubilados en 2023; el 5,4 de la pensión del mes de jubilación el importe de la transferencia se transfiere según el importe fijo mensual. Si un empleado asegurado por el seguro médico del empleado se jubila mientras está en el trabajo, luego de completar los trámites pertinentes, a partir del mes siguiente se implementará el método de acreditación en la cuenta individual del jubilado del seguro médico del empleado.
3. A partir de enero de 2024, la política de transferencia de cuentas personales para jubilados se ajustará de acuerdo con las normas nacionales y provinciales pertinentes.
IV. Estandarizar el alcance de uso de las cuentas personales
Sobre la base de que los fondos de la cuenta personal se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por el individuo en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza, familiares* **Economía.
El alcance del pago incluye principalmente:
1. Gastos médicos incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas que corren a cargo de individuos, incluidos los gastos médicos de maternidad a cargo de individuos después del pago del seguro de maternidad. p>2. Gastos personales incurridos por el asegurado al comprar medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas;
3. Tarifas de servicio a cargo del asegurado al inscribirse con un médico de familia;
4. Gastos de vacunas no relacionados con el programa de inmunización incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas que cumplan con la clasificación y el código de gestión de medicamentos del seguro médico nacional;
5. seguro de atención por discapacidad;
6. Gastos de exámenes médicos incurridos por los asegurados en las instituciones médicas designadas;
7. Contribuciones individuales de los cónyuges, padres e hijos de los asegurados que participan en esta ciudad. seguro médico básico para residentes urbanos y rurales;
8. El saldo de la cuenta personal del asegurado puede entregarse al cónyuge, padres e hijos del asegurado para su uso dentro del alcance del seguro. cuenta personal de acuerdo con las regulaciones;
9. El saldo de la cuenta personal del asegurado se puede utilizar para comprar un seguro médico complementario comercial para él y su cónyuge, padres e hijos que participan en Nanjing Basic Medical. Seguros según reglamentación;
10. Otros El estado y la provincia regulan qué cuotas se pueden pagar desde cuentas individuales.
El alcance de los dispositivos y consumibles médicos está formulado uniformemente por la provincia. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos de salud pública, aptitud deportiva o consumos de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico. ?
5. Establezca un mecanismo de incentivo de salud para su cuenta personal
Si participa en el seguro médico para empleados de Nanjing y no se realiza ningún pago total del fondo en un año calendario (incluido el reembolso esporádico de gastos médicos). , excluyendo las tarifas de exámenes ambulatorios, las tarifas de diagnóstico y tratamiento general y el pago del fondo unificado de pruebas de ácido nucleico), se acreditarán 200 yuanes adicionales a la cuenta personal el próximo año, y si no hay un pago del fondo unificado durante 2 años consecutivos, un Se agregarán 100 yuanes adicionales y el aumento total será de 300 yuanes. Por analogía, la cantidad máxima no excederá los 500 yuanes.