Proceso y sistema de reembolso del seguro médico
El proceso de reembolso del seguro médico es el siguiente:
1. Traiga su tarjeta de seguro médico cuando vaya al hospital: La liquidación del seguro médico se realizará automáticamente cuando el hospital liquide. La parte reembolsable se deducirá directamente de los gastos; la parte no reembolsable deberá pagarla usted mismo y se deducirá del saldo de la cuenta de la tarjeta. Si no hay saldo en la tarjeta, deberá pagar. por su cuenta;
2. No traer una tarjeta de seguro médico cuando busca tratamiento médico: debe pagar los gastos médicos por adelantado y luego traer todos los materiales médicos, como registros médicos, órdenes de prueba, órdenes médicas, etc., al centro de seguro social para su reembolso.
Proporción de reembolso:
Servicio ambulatorio: todos los gastos con una acumulación anual inferior a 1.800 yuanes se pagarán de su bolsillo
50% del importe anual; Se puede reembolsar la acumulación de más de 1.800 yuanes.
Para un total anual de más de 20.000 yuanes: todos los gastos los debes pagar tú mismo.
Hospitalización: todos los gastos inferiores a 1300 yuanes se pagan de su bolsillo;
Para gastos superiores a 1300 yuanes, se puede reembolsar entre el 85 % y el 97 % según el nivel del hospital y la cantidad.
Cantidad superior a 70.000 RMB: todo pagado por usted mismo.
Alcance del reembolso del seguro médico:
1. El reembolso de la tarjeta de seguro médico se limita a los gastos médicos superiores a la hospitalización causada por enfermedades y algunos accidentes en hospitales designados.
La fórmula de reembolso es: (costo total-tarifa umbral-pago propio-gasto excesivo) multiplicado por (75 años de edad multiplicado por 0,2)%. En circunstancias normales, el índice de reembolso real oscila entre 20 y 60. %.
Los medicamentos privados no se reembolsan. Los medicamentos de categoría B se reembolsan en un 80%. Hay un límite en las tarifas de cama. Algunas tarifas de examen y de diagnóstico y tratamiento no se pueden reembolsar.
2. El importe del reembolso de la tarjeta de seguro médico es 4 veces el salario medio de los trabajadores sociales locales (valor acumulado en un año).
3. El dinero de la tarjeta del seguro médico se puede utilizar para comprar medicamentos en farmacias designadas y pagar gastos ambulatorios y de emergencia, pero no entra en el ámbito de reembolso, porque el dinero del seguro médico La tarjeta es el dinero en la cuenta del seguro médico personal.
4. Reembolso del seguro de enfermedades críticas
Después de que el asegurado padezca una enfermedad grave, la responsabilidad personal incurrida en el seguro médico municipal, en las instituciones médicas designadas y de conformidad con el seguro médico municipal. Las regulaciones del seguro se incluirán en el alcance del pago del seguro de enfermedades críticas de los residentes y el 50% será reembolsado por los fondos del seguro de enfermedades críticas.
Es decir, el monto del reembolso = el monto del pago por cuenta propia multiplicado por 50%
El proceso de reembolso del seguro médico lo formulan los departamentos pertinentes en función del desarrollo social real y de un nivel razonable. operación, por lo que debe hacer ciertas cosas usted mismo para preparar la información para proteger mejor sus propios intereses y reducir sus propias pérdidas de intereses, pero lo más importante es que su situación debe ser consistente con las regulaciones de los departamentos pertinentes, para poder mejorar. proteger sus propios intereses.
Base jurídica:
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 28
Cumplir con la atención médica básica. El catálogo de medicamentos del seguro, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales. Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad comercial farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.
Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Deben pagarse con cargo al fondo de seguro de accidentes de trabajo;
( 2) Debe correr a cargo de un tercero;
(3) Debe correr a cargo de la salud pública;
(4) Buscar tratamiento médico en el extranjero.
Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar una compensación de un tercero.