Detrás del caso de fraude al seguro del Hospital Tongji: ¿Por qué la ortopedia se ha convertido en el área más afectada?

Es muy fácil para algunos hospitales terciarios realizar algunos movimientos relativos en áreas como camas, servicios de salud y consumibles médicos. Sin embargo, como el precio de los servicios de salud es bajo, no hay necesidad de hacer trampa, y los hospitales terciarios tienen prisa por conseguir camas y rara vez tienen tiempo para hacerlas, por lo que hay menos lugar para informes falsos sobre hospitalizaciones. Por lo tanto, algunos hospitales pueden defraudar a los seguros en función de los medicamentos y consumibles. Si hay demasiados departamentos que toman medicamentos y utilizan consumibles, la situación será más grave.

“Pero los medicamentos y los consumibles son diferentes porque los pacientes pueden obtener el medicamento de inmediato y pueden ver el fabricante y otra información en el paquete. Si se administra el medicamento incorrecto, el paciente sin duda no estará dispuesto, pero el paciente no estará dispuesto a hacerlo. Los consumibles quirúrgicos cerebrales se utilizan comúnmente en las clínicas y la mayoría de ellos son costosos. Los pacientes que se encuentran en la mesa de operaciones no pueden ver qué consumibles se utilizan, y algunos hospitales facilitarán la manipulación de los medicamentos basándose en diagnósticos y prescripciones incorrectos. Dijo Chongming.

Entonces, ¿qué significa el “equipo médico y consumibles de bajo valor para cirugía cerebral” anunciado por la Oficina Nacional de Seguro Médico? Según las estadísticas, el intercambio de medicamentos, equipos y consumibles médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios públicos se refiere principalmente a personas que planifican proyectos de medicamentos, equipos y consumibles médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios públicos en el catálogo del seguro médico nacional. que no cumplen con el alcance del pago del seguro médico Incluido en el alcance de la liquidación, y luego defraudar los fondos del seguro médico.

Por ejemplo, en 2065438 + mayo de 2009, la Oficina Municipal de Seguro Médico de Nanjing notificó al Hospital Taikang Xianlin Drum Tower su intercambio personal de materiales médicos, que incluía máscaras atomizadas de O2. Los detalles de pago están marcados con la palabra "Importado" y el estándar de cobro es de 37 yuanes, y el pago por cuenta propia representa el 40%, pero el paciente utilizó específicamente otro rociador doméstico simple.

Vale la pena señalar que la cirugía cerebral parece ser un área propensa al fraude de seguros: en agosto de 2021, información de la Oficina Provincial de Seguros Médicos de Henan mostró que los departamentos de cirugía cerebral y tuberculosis ósea del Sexto Hospital Popular de Zhengzhou En un año, se implantaron 459 tornillos pediculares ordinarios, pero fueron reclutados, registrados, etiquetados y cobrados como tornillos pediculares mínimamente invasivos (tipo palabra clave de cola larga) y se sospechaba que utilizaban documentos falsos para defraudar al seguro. Del 54 de junio a octubre de 2022, según un aviso de la Oficina Municipal de Seguro Médico de Beijing, el Hospital Principal Femoral Qianhai de Beijing defraudó las tarifas del fondo de seguro social mediante fraude, documentos falsificados u otros métodos, y fue multado con aproximadamente 65438+42 millones de yuanes.

Otro análisis muestra que, además del intercambio de equipos médicos y consumibles, en casos de fraude de seguros, algunos hospitales saben que mi país ha prohibido repetidamente la reutilización de equipos médicos desechables, pero aún permite a los pacientes usarlos y deducirlos. Lo mismo que actualizar los equipos médicos cuesta lo mismo y sigue el sistema de reembolso normal para defraudar los fondos del seguro médico. La Corte Suprema analizó una vez que desde la perspectiva de los casos penales por fraude de seguros, la clave es presentar tres niveles de características.

En primer lugar, los sujetos delictivos se diversifican. Los principales sujetos del fraude de seguros no son sólo los hospitales, las farmacias minoristas y los asegurados, sino también las tarjetas de seguro médico o los compradores de medicamentos. En algunos casos también está implicado personal de la Oficina Nacional del Seguro Médico.

Zhong Chongming también informó sobre el desarrollo económico en el siglo XXI: "Es probable que el fraude de seguros involucre a médicos, hospitales, pacientes y otro personal. Por ejemplo, la aplicación de consumibles implica registros de inventario. Qué Si hay intercambio cruzado, la información de los datos del inventario es diferente y es probable que involucre al personal relevante a nivel del inventario".

El segundo es la diversificación de los métodos delictivos. No sólo las instituciones médicas designadas o los pagadores de la seguridad social falsifican historiales y documentos médicos, informan falsamente reembolsos de gastos o cambian a nuevos elementos de diagnóstico y tratamiento, e informan falsamente las tarifas de los exámenes, sino que los pagadores de la seguridad social también fingen ser tarjetas de seguro médico de otras personas, compran cantidades excesivas de medicamentos para luego venderlos, reembolsarlos repetidamente u ocultar gastos médicos. No entra dentro del alcance del pago del fondo de seguro médico básico. Algunos casos también involucran a funcionarios públicos estatales que se aprovechan de sus cargos para malversar fondos del seguro médico.

En tercer lugar, las consecuencias de las lesiones son muy graves y el delito de fraude de seguros médicos es muy secreto. Algunos casos tienen ciclos largos, delitos frecuentes y un gran número de personas involucradas, lo que pone en grave peligro el desarrollo continuo del sistema médico y de salud.

Según datos publicados por la Administración Nacional del Seguro Médico, en 2021 * * se inspeccionaron 708.000 instituciones farmacéuticas designadas y se resolvieron 46,54,38+0,4 millones de instituciones ilegales. A finales de 2021, ** había recuperado activos de seguros médicos por valor de 234,18 mil millones de yuanes. Realizó 30 inspecciones en profundidad sin previo aviso, inspeccionando específicamente 68 hospitales designados para seguros médicos y 30 agencias de seguros médicos en 29 provincias y ciudades, y encontró 558 millones de yuanes en activos sospechosos de ser ilegales e ilegales.

Según datos relevantes, busque en el sitio web oficial del Ministerio de Seguro Médico y Seguridad Social, Auditoría Financiera y Gestión de Recursos Humanos de Salud con "casos de fraude de seguros" y "casos de fraude de seguros" como palabras clave que tengan De los casos rectificados de 2016 a 2020, hay 494 casos clásicos. Según la encuesta, se rectificaron 139 casos antes del establecimiento de la Oficina Nacional del Seguro Médico, y el número aumentó significativamente a 165 casos después de su creación.