¿El seguro de gastos médicos realmente tiene atributos personales?
¿El seguro de gastos médicos realmente tiene atributos personales?
Según el artículo 2 de las "Medidas de gestión del seguro médico" emitidas por la Comisión Reguladora de Seguros de China, el seguro de gastos médicos también puede serlo. Denominado seguro médico, se refiere a un seguro que toma como condición para el pago de las prestaciones del seguro la realización de actos médicos estipulados en el contrato de seguro y proporciona protección para los gastos médicos del asegurado durante el período de diagnóstico y tratamiento. Durante mucho tiempo, debido a una comprensión poco clara de su naturaleza, la cuestión de si el principio de compensación de pérdidas puede aplicarse al seguro de gastos médicos ha dejado perplejos a los círculos teóricos y judiciales. Aunque los académicos han desarrollado nuevas teorías sobre el "seguro personal compensatorio" y el "seguro intermedio", que han "resuelto" temporalmente el problema, cuando indagamos más sobre el tema del seguro del seguro de gastos médicos, la idea preconcebida de los seguros personales Propiedades y la propiedad Los atributos de los objetos que compensan contradirían a su vez las premisas lógicas de estas doctrinas. De hecho, después de analizar cuidadosamente la relación entre los gastos médicos y los hechos sobre lesiones personales, no es difícil encontrar que el seguro de gastos médicos en realidad tiene similitudes obvias en estructura lógica con el seguro de responsabilidad. Por lo tanto, podemos intentar adoptar una nueva perspectiva para analizar las teorías relevantes del seguro de gastos médicos, aclarando así los atributos legales de este seguro y resolviendo verdaderamente el difícil problema de aplicar el principio de compensación de pérdidas.
1. Comprensión tradicional de la naturaleza jurídica del seguro de gastos médicos
(1) Atributos personales preconcebidos
Según los seguros tradicionales En teoría, el seguro de gastos médicos generalmente se considera un tipo de seguro médico. El denominado seguro de salud se refiere al seguro en el que el asegurador se encarga de pagar la suma asegurada en caso de enfermedad, parto, invalidez o fallecimiento del asegurado. Es importante señalar que, además de ocurrir como resultado de una enfermedad y un parto, las acciones médicas también pueden ocurrir como resultado de lidiar con lesiones accidentales o tratar enfermedades concurrentes causadas por lesiones accidentales. Los gastos médicos ocasionados en esta última situación se consideran generalmente cubiertos por un seguro de accidentes. Es decir, el seguro de gastos médicos también existe en la categoría de seguro de accidentes. Según lo dispuesto en el párrafo 1 del artículo 95 de la "Ley de Seguros", "el negocio de seguros personales incluye seguros de vida, seguros de salud, seguros de accidentes y otros seguros", por lo que, independientemente de si el seguro de gastos médicos pertenece al seguro de salud o al seguro de accidentes seguro, Se considera un tipo de seguro personal y, por supuesto, se le otorgan atributos personales.
(2) Dilemas causados por la aplicación del principio de compensación de pérdidas
Debido a la investigación teórica relativamente débil sobre el derecho de seguros en la etapa inicial de mi país, la gente “posicionó el alcance de Queda absolutamente excluida la aplicación del principio de compensación del seguro en el seguro de propiedad en lugar de la aplicación del seguro personal." La razón es que el propósito del seguro personal es proteger la integridad de la vida y el cuerpo del asegurado contra infracciones. Debido a que el cuerpo humano no tiene precio y el monto de la pérdida no se puede determinar en la naturaleza, el principio de compensación por pérdida no se aplica. a seguros personales. Por tanto, el seguro de gastos médicos, que se considera que tiene atributos personales, teóricamente no está sujeto a normas derivadas del principio de compensación de pérdidas, como la prohibición de exceso de seguro, la prohibición de duplicación de seguro, el derecho de subrogación del asegurador, etc. Sin embargo, desde la perspectiva de la práctica de seguros, la situación no es tan sencilla.
De hecho, como práctica común, las principales compañías de seguros estipularán la aplicación del principio de compensación de pérdidas en los términos de sus productos de seguros de gastos médicos. Por ejemplo, Taikang Life Insurance tiene una sección especial sobre "Principios de compensación" en sus "Cláusulas de seguro médico suplementario de lesiones accidentales eShun de Taikang", que estipula: "Cuando pagamos beneficios de seguro al asegurado, si el accidente del asegurado cae bajo este suplemento Si los gastos médicos dentro del alcance del contrato de seguro de responsabilidad han sido compensados a través de otros canales, y la suma del monto de la compensación de otros canales y la compensación médica accidental que pagamos de acuerdo con este contrato adicional excede los gastos médicos reales incurridos por el asegurado, La compensación médica por accidente se pagará al beneficiario en función del saldo de los gastos médicos reales incurridos por el asegurado después de deducir el monto de la compensación de otros canales, es decir, la suma de todos los montos de compensación obtenidos a través de varios canales, incluido este adicional. contrato, no excederá los gastos médicos reales incurridos por el asegurado "Otro ejemplo, Ping An de China limita la responsabilidad del seguro en sus "Cláusulas de seguro médico para lesiones accidentales adicionales de Ping An": "Si el asegurado ha recibido compensación de otros canales, el asegurador lo hará. sólo cubrirá los gastos médicos razonables. El resto de la responsabilidad del seguro.
La raíz teórica de esta práctica de “aplicación acordada del principio de compensación” es la que para las compañías de seguros, en comparación con la ciencia actuarial de los seguros de vida, que concede gran importancia al factor tiempo y enfatiza el valor temporal de fondos, seguro de gastos médicos (especialmente (es un "corto plazo") modelo actuarial y principio de determinación de tasas son más similares a los métodos actuariales de seguros distintos de los de vida que se centran en la medición del riesgo, la frecuencia y la gravedad de las pérdidas. Por lo tanto, el método operativo El tipo de seguro de gastos médicos es en realidad más cercano al de propiedad. Vale la pena mencionar que esta también se considera una de las razones por las que los legisladores agregaron el siguiente contenido a las regulaciones restrictivas sobre el ámbito comercial de las compañías de seguros cuando se revisó la Ley de Seguros. en 2002: "Operación de negocios de seguros de propiedad Las compañías de seguros que hayan sido aprobadas por la agencia reguladora de seguros pueden operar negocios de seguros de salud a corto plazo y seguros de accidentes. ”
Por lo tanto, en este contexto, una vez que se produce una disputa sobre seguros de gastos médicos que involucra seguros duplicados, subrogación de seguros y otras cuestiones relacionadas con la aplicación de los principios de compensación de pérdidas, la contradicción entre teoría y práctica surgirá naturalmente en el ámbito judicial. Para resolver este problema, los teóricos del derecho de seguros están tratando de proporcionar nuevas explicaciones sobre la naturaleza del seguro de gastos médicos
(3) ) Nueva comprensión: tipo de compensación e intermediación
Por lo tanto, bajo la influencia de este entendimiento, la comunidad académica ha formado algunas nuevas opiniones sobre la naturaleza del seguro de gastos médicos, que se pueden resumir en dos tipos principales:
Primero En primer lugar, algunos académicos creen que el seguro de gastos médicos es un "seguro personal de tipo compensación". Parten de la perspectiva de la clasificación del seguro y creen que, además de utilizar la "materia del seguro" como estándar de clasificación, el seguro también se puede dividir. en seguros de tipo compensación basados en diferentes modos de pago del seguro, y seguros de monto fijo, el llamado seguro de compensación, también conocido como "seguro evaluativo", significa que cuando ocurre un accidente asegurado, el asegurador evalúa la pérdida real y paga el daño. prima de seguro. El llamado seguro de cantidad fija, también conocido como "seguro de beneficios", es decir, las partes del contrato acuerdan una determinada cantidad de seguro por adelantado, y cuando ocurre el evento asegurado, el asegurador se hace cargo. la responsabilidad de pago de acuerdo con el acuerdo Cabe señalar que, por un lado, existen dos categorías de propiedad y vida, compensación y cantidad fija. Están estrechamente relacionados en extensión, es decir, el seguro de propiedad es un seguro de compensación. , aunque el seguro personal es generalmente un seguro fijo, debido a que sus connotaciones y estándares de clasificación son completamente diferentes, no se pueden confundir. Por otro lado, los modelos de pago del seguro son diferentes. La razón fundamental es en realidad la naturaleza del daño indemnizado. por diferentes tipos de seguro es diferente En concreto, el seguro de indemnización compensa el daño específico, mientras que el seguro de prestación fija compensa el daño abstracto. Se cree que la indemnización es por daños específicos, por lo que el seguro de gastos médicos correspondiente a esta parte. los daños específicos deben considerarse como un seguro personal compensatorio. De hecho, esta opinión se ha reflejado en la legislación actual de mi país, como las "Medidas de Gestión del Seguro de Salud". "El artículo 4 estipula: "El seguro médico se divide en gastos médicos de compensación. seguro y seguro médico de prestación fija según la naturaleza de las prestaciones del seguro.
El seguro médico de compensación de costos se refiere a un seguro médico que determina el monto de las primas del seguro de acuerdo con estándares acordados en función de los gastos médicos reales incurridos por el asegurado. El seguro médico de prestación fija se refiere al seguro médico que paga las prestaciones del seguro según una cantidad acordada. El monto del pago del seguro médico de compensación de costos no excederá el monto de los gastos médicos reales incurridos por el asegurado.
Además, algunos académicos defienden además que el seguro de gastos médicos es un tipo de "seguro intermedio" en el tercer campo, independiente del seguro personal y del seguro de propiedad. Esta visión es desde la perspectiva de la naturaleza del seguro. Desde el principio se cree que el seguro de gastos médicos no sólo tiene el atributo de seguro personal con el cuerpo humano y la vida como objeto de seguro, sino que también tiene como finalidad compensar al asegurado los gastos calculados en dinero (específicos). pérdidas) incurridas por el asegurado para el tratamiento de enfermedades o lesiones Atributos del seguro de propiedad En resumen, el seguro de gastos médicos se considera una forma de seguro independiente entre el seguro personal tradicional y el seguro de propiedad, llamado "seguro intermedio" (o "seguro de tercer campo". ). El "seguro de daños" es un "seguro de propiedad" que se centra en daños distintos de la vida y la muerte humanas. Dado que las lesiones humanas están relacionadas tanto con el "seguro de vida" como con el "seguro de daños", su naturaleza es diferente de ambos, por lo que la industria de seguros japonesa se divide. El seguro relacionado con lesiones (es decir, el seguro médico y el seguro contra lesiones accidentales) se divide en un campo separado y aplica principios independientes, llamándolo "seguro de tercer campo", independientemente de si se trata de un seguro de gastos médicos o si se reconoce como un seguro personal compensatorio. seguro o un seguro intermedio, puede incluirse en el ámbito de aplicación del principio de compensación de pérdidas, resolviendo así los problemas de aplicación del seguro duplicado, la subrogación del asegurador y otras reglas. Es innegable que desde una perspectiva pragmática, esto es cierto. Sin embargo, una vez que examinemos cuidadosamente la lógica teórica detrás de estos puntos de vista con el propósito de construir científicamente un sistema teórico de derecho de seguros, surgirán algunos problemas que no pueden ignorarse.
2. Problemas con. comprensión tradicional y una nueva perspectiva
(1) El misterio de la naturaleza del objeto del seguro de gastos médicos
No es difícil descubrir si "el seguro personal de tipo compensación " o "seguro intermedio", ambas visiones se basan en el supuesto de que "el seguro de gastos médicos tiene atributos personales". La única diferencia entre ellos es que el primero cree que los atributos personales y los atributos compensatorios van de la mano, mientras que el segundo integra los atributos personales y compensatorios. atributos con atributos de propiedad Sin embargo, como se mencionó al principio de este artículo, la razón por la que se considera que el seguro de gastos médicos tiene atributos personales se basa en un razonamiento lógico tan simple: el seguro de gastos médicos es un tipo de seguro médico. El seguro de salud es un tipo de seguro personal, por lo que el seguro de gastos médicos es un seguro personal. En teoría, el seguro personal y el seguro de propiedad se dividen según el objeto del seguro, por lo que el seguro de gastos médicos como seguro personal parece tener un objeto de seguro. Por supuesto, debe tener atributos personales. Sin embargo, de hecho, cuando intentamos determinar cuál es el tema del seguro, surgen problemas.
Según la teoría tradicional del derecho de seguros, el tema del seguro se refiere al. Persona que es objeto del seguro de vida, cuerpo o propiedad y sus intereses conexos, es el portador material del contrato de seguro para confirmar el interés del seguro, y también es objeto de las consecuencias del daño causado por el accidente del seguro. Desde la perspectiva del tomador de la póliza, el objeto del seguro es el objeto para el cual busca protección, mientras que para el asegurador, el objeto del seguro representa el objeto para el cual proporciona protección. Ahora repasemos la definición de seguro de gastos médicos, que es un seguro que “brinda protección a los gastos médicos del asegurado durante el período de diagnóstico y tratamiento”. Desde la perspectiva del análisis semántico, no es difícil concluir que en el seguro de gastos médicos, el objeto directo para el cual el tomador de la póliza busca protección de seguro y el objeto directo para el cual el asegurador brinda protección de seguro es en realidad el gasto de gastos médicos, y Este gasto de gastos médicos es esencialmente una propiedad puramente inmobiliaria sin beneficio. En otras palabras, desde la perspectiva de la definición del objeto del seguro, el objeto del seguro de gastos médicos debe ser la propiedad.
Para esta contradicción, la solución de la doctrina "compensatoria" o "intermedia" es reconocer los gastos médicos como una de las diversas pérdidas que surgen tras un daño personal.
En concreto, cuando se produce una enfermedad o lesión accidental, por un lado, la persona sujeta al seguro sufrirá pérdidas abstractas en forma de dolor, insalubridad, etc., causadas por la enfermedad o lesión, por otro lado; También habrá pérdidas en forma de pérdidas diversas específicas en gastos médicos. Entonces, desde esta perspectiva, brindar protección para los gastos médicos significa brindar protección para pérdidas específicas causadas por lesiones personales y, en última instancia, el cuerpo humano es el objeto de protección. Por tanto, identificar al sujeto asegurado del seguro de gastos médicos como un cuerpo humano también puede atender a la definición del concepto de sujeto asegurado.
Si este es el caso, surge una nueva pregunta. ¿Se pueden reconocer pérdidas específicas como los “gastos médicos” como pérdidas causadas por lesiones personales?
(II) Análisis de pérdidas causadas. por hechos de lesiones personales
Obviamente, la premisa lógica del punto de vista anterior es que los gastos médicos son una pérdida específica causada por lesiones personales. Para aclarar el problema es necesario analizar las "pérdidas causadas por daños personales". Desde la perspectiva de los hechos objetivos, cuando ocurre un accidente como enfermedad o lesión accidental, las pérdidas directas sufridas por las partes se reflejan principalmente en dos aspectos: primero, el más intuitivo es el dolor, las molestias y la discapacidad física provocadas por las lesiones personales. El otro es el daño puramente personal actual; el segundo es la derogación del valor de la vida de la parte debido a daños personales. El llamado valor de la vida humana (HLV) es una medida de los beneficios futuros reales y el valor del servicio de un individuo. Es el valor capitalizado del ingreso neto futuro de un individuo después de deducir los costos de la autorreproducción humana, como alimentos, ropa y vivienda. El profesor Huebner, un famoso experto en seguros, cree que una persona posee dos tipos de bienes: uno es propiedad adquirida y el otro es propiedad potencial. El primero se refiere a las posesiones materiales que una persona ya posee; el segundo se refiere al valor monetario que encarna la energía económica (el valor monetario de uno como fuerza económica). La llamada energía económica se refiere a la capacidad de una persona para obtener ingresos que exceden los ingresos necesarios para mantener la propia supervivencia. Si el tiempo es suficiente, esta energía puede acumular excedentes y convertirlos en bienes adquiridos. Por lo tanto, cuando una persona sufre daños físicos a causa de una enfermedad o accidente, su capacidad posterior para obtener beneficios puede verse inhibida, es decir, se devalúa el valor de la vida.
Sin embargo, para pérdidas como "gastos médicos", son causadas por las partes que toman tratamiento adicional, hospitalización y otras medidas de rescate después de que ocurre la lesión personal, en lugar de las dos pérdidas anteriores que ocurren naturalmente. la aparición del hecho de lesiones personales. Lo que hay que destacar es que, a diferencia de las dos pérdidas antes mencionadas, estas pérdidas específicas no necesariamente ocurren debido a la ocurrencia de lesiones personales. La razón es muy simple, si alguien sufre una enfermedad o una lesión accidental, pero no va al hospital o no recibe tratamiento por otros medios por alguna razón (por no tener suficientes recursos económicos, o tal vez simplemente por no querer), entonces, naturalmente, está ahí. No habrá ninguna pérdida específica. Lógicamente hablando, los daños personales son sólo una condición necesaria para que se produzcan gastos médicos, pero no una condición suficiente. Los primeros por sí solos no pueden producir los segundos. Por lo tanto, no es apropiado entender por "gastos médicos" las "pérdidas derivadas del hecho de lesiones personales" o las denominadas "pérdidas indirectas por lesiones personales". Entonces, ¿de dónde viene este malentendido?
(3) Factores coercitivos externos que conectan los hechos de lesiones personales y gastos médicos. Por experiencia, las partes sufrieron lesiones personales debido a enfermedades o accidentes, por lo que el tratamiento y. Se realizan rescates y se incurre en gastos médicos. Esta serie de procesos está tan estrechamente relacionada que hace que la gente sienta que es inevitable. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, desde un análisis lógico, el hecho de que se produzcan daños personales por sí solo no puede conducir directamente a la aparición de gastos médicos. La razón de esta sensación de contradicción es en realidad que la gente ignora el hecho de que existen algunos factores coercitivos externos en juego entre el hecho de sufrir lesiones personales y el gasto de gastos médicos.
En primer lugar, cuando la persona que soporta el daño personal y la que paga los gastos médicos son la misma persona, lo que vincula el hecho del daño personal y el gasto de los gastos médicos es en realidad la responsabilidad de la víctima” instinto de supervivencia”.
Específicamente, cuando una persona sufre daños personales debido a una enfermedad o accidente, si no toma ninguna medida de rescate, entonces la pérdida que sufre se limitará naturalmente al dolor y sufrimiento directamente causado por el hecho de los daños personales y el valor de su vida En el ámbito de la excepción, el resultado puede ser un aumento de los daños personales o incluso la muerte. Sin embargo, el instinto de supervivencia de las personas a menudo no permite que esto suceda. Después de sufrir una enfermedad o un accidente grave, un individuo con voluntad de sobrevivir optará por tomar medidas de rescate, como tratamiento y hospitalización, para reducir las pérdidas directas causadas por lesiones personales. En otras palabras, el “instinto de supervivencia” es la clave de los gastos médicos. Por supuesto, en la realidad también hay situaciones en las que falla el instinto de supervivencia, como en el caso del suicidio. En este caso, el papel de otros factores (a menudo psicológicos) supera la compulsión del instinto de supervivencia, de modo que las partes involucradas no tomarán diversas medidas de protección y rescate para reducir los daños personales (lo que conllevará diversos gastos específicos). , por el contrario, perseguirán activamente y permitirán que se produzcan o incluso se intensifiquen daños personales. En realidad, esto muestra desde el lado negativo que sólo bajo la influencia de factores compulsivos como el instinto de supervivencia, el hecho de sufrir lesiones personales provocará pérdidas específicas como, por ejemplo, gastos médicos.
Además, en la realidad, hay situaciones en las que la persona que soporta el daño y la que paga los gastos médicos no son la misma persona. Cuando se introduce el seguro de gastos médicos, según la teoría tradicional, se trata en realidad de una situación en la que el tomador del seguro y el asegurado están separados, y esta situación es más común entre personas con una relación de parentesco. Por ejemplo, cuando un niño sufre lesiones personales debido a una enfermedad o accidente, los padres suelen ser quienes pagan los gastos médicos. En este momento, dado que la persona que sufrió directamente la lesión personal no fue él mismo, el instinto de supervivencia de los padres no se desencadenó. Entonces, ¿qué factores impulsaron a los padres a asumir los gastos médicos? La respuesta es "parentesco". Imagínese, cuando entra al hospital y ve innumerables pacientes que padecen una enfermedad pero no son parientes suyos, ¿pagará los gastos médicos uno por uno? ¿Es bajo la compulsión de factores de parentesco que los niños? (otros) sufren lesiones personales dará lugar a la pérdida de los padres (auto) gastos médicos. Lo que es necesario agregar es que el efecto coercitivo de este tipo de parentesco puede provenir de dos fuentes: una son las limitaciones de facto de la ética, la conciencia y la moralidad familiar, y la otra son las limitaciones legales de las obligaciones de rescate entre parientes.
En resumen, el hecho de una lesión personal en sí no causará pérdidas específicas como gastos médicos. Sin embargo, bajo la influencia de factores coercitivos externos como el instinto de supervivencia y el parentesco, las partes relevantes sufrirán pérdidas. su propia vida o la personal. Cuando otros sufren daños personales, tienen que soportar los gastos médicos, lo que resulta en pérdidas específicas. Por lo tanto, dado que la pérdida de gastos médicos no es causada por el hecho de una lesión personal, la defensa de los atributos personales del seguro de gastos médicos por las teorías del "tipo de compensación" y "intermedia" ha perdido su premisa lógica y es contraproducente. Entonces, ¿el seguro de gastos médicos es un seguro de propiedad o un seguro personal? ¿Cuál es la relación entre el objeto del seguro y los "gastos médicos"? De hecho, cuando dirigimos nuestra atención a otro tipo de seguro tradicional, la respuesta a la pregunta es evidente. .
(4) Seguro de gastos médicos basado en la “compulsión fáctica”
Cambiemos ahora de ángulo y examinemos la situación en la que un sujeto específico debe asumir la responsabilidad legal. En concreto, según lo dispuesto en la ley, una vez que se produce un determinado evento de daño (el evento puede involucrar el comportamiento activo de un sujeto específico, como un agravio contra otros; puede no involucrarlo, como la responsabilidad del empleador), el El sujeto específico debe asumir la correspondiente responsabilidad por daños y perjuicios. En este caso, podemos observar dos tipos de pérdidas: una es la pérdida causada directamente a la víctima por el incidente del daño (como el daño sufrido por la persona infringida, el daño sufrido por el empleado, etc.); la pérdida causada por el sujeto específico debido a las pérdidas derivadas de la responsabilidad. Cabe señalar que este tipo de pérdida para un sujeto específico no es causada directamente por el evento de daño en sí. Lo que pasa es que, debido a la fuerza coercitiva de las leyes y reglamentos, entidades específicas tienen que asumir la correspondiente responsabilidad por la compensación de pérdidas cuando se produce un daño. Por otro lado, si la ley no exige que entidades específicas asuman responsabilidades relevantes, entonces, naturalmente, las entidades específicas no tendrán que pagar por las pérdidas causadas por el evento de daño. No es difícil ver que la relación entre los hechos de daños y la responsabilidad por compensación es completamente consistente en estructura lógica con la relación entre los hechos de lesiones personales y los gastos médicos analizados anteriormente.
Simplemente las razones que obligan a sujetos específicos a soportar pérdidas específicas correspondientes (responsabilidad de indemnización o gastos médicos) son la coerción legal (leyes y reglamentos) y la coerción de facto (instinto de supervivencia, parentesco).
Como todos sabemos, para repartir el riesgo de responsabilidad legal surgió el sistema de seguro de responsabilidad civil. La función del seguro de responsabilidad es “indemnizar los daños causados cuando el proponente o el asegurado es responsable de daños a otros por disposiciones legales”. Además, “el seguro de responsabilidad es un tipo de seguro de propiedad”. No es ni una persona ni un bien mueble o inmueble corporal, sino la responsabilidad del tomador del seguro o del asegurado frente a un tercero por una indemnización conforme a la ley." Por tanto, teniendo en cuenta la definición y finalidad del seguro de gastos médicos, así como los propios factores obligatorios del mismo, podemos proponer que: el seguro de gastos médicos es en realidad una forma de compensar al tomador del seguro por tener que soportar gastos médicos relevantes debido a la existencia de factores factuales obligatorios. Seguro por pérdidas sufridas durante el período. El objeto de su seguro no es la vida personal ni la salud, sino la carga de los gastos médicos en que incurre el tomador del seguro debido a coacción fáctica. Dado que esta carga fáctica y esta responsabilidad jurídica pertenecen a un atributo de propiedad, el seguro de gastos médicos es un tipo de seguro de propiedad.
Obviamente, esta reconstrucción de la definición de seguro de gastos médicos y la naturaleza de la materia del seguro se refiere al contenido correspondiente del seguro de responsabilidad, excepto que "coerción legal" se reemplaza por "coerción fáctica". Entonces, ¿es razonable este tipo de referencia y reemplazo? ¿Puede la "coerción fáctica" desempeñar el mismo papel en el seguro de gastos médicos que la "coerción legal" en el seguro de responsabilidad? Para responder a esta pregunta, debemos partir de la teoría del seguro de responsabilidad. Conceptos básicos: comience con la teoría del interés de seguro negativo y comience el análisis.
3. Análisis y Ampliación de la Teoría del Interés Negativo del Seguro
(1) Principios Generales de la Función del Interés del Seguro
Según la teoría del derecho de seguros, el tomador de la póliza debe prestar atención al objeto del seguro. Hay dos propósitos principales al disfrutar de los beneficios del seguro: uno es evitar el riesgo moral y el otro. Entonces, ¿cómo logra el interés del seguro estos dos propósitos? Según la definición, el interés del seguro se refiere a una relación de interés económico entre el asegurado y el objeto del seguro, y dado que el objeto del seguro inevitablemente sufrirá algún tipo de pérdida después. ocurre el accidente del seguro, por lo que las prestaciones del seguro pueden considerarse en realidad como la conexión entre el asegurado y una pérdida específica. En otras palabras, el beneficio del seguro determina que la pérdida será asumida por el tomador de la póliza (o el riesgo será asumido por el tomador de la póliza). Por lo tanto, en presencia de intereses de seguro, el acto de seguro tiene verdaderamente el significado de garantía económica de dispersar las pérdidas (riesgos) futuras, y por lo tanto se diferencia de un simple acto al mismo tiempo, precisamente porque se determina que la pérdida será soportada por; Cuando la cantidad de dinero del seguro obtenida es menor o igual al valor económico (es decir, la pérdida) del beneficio del seguro en sí, es menos probable que el titular de la póliza cree intencionalmente un accidente de seguro y el riesgo moral puede ser ser evitado. En este punto, no es difícil ver que determinar que el tomador de la póliza soportará la pérdida es en realidad la clave del papel de los beneficios del seguro. Entonces, ¿cómo se realiza esta determinación de la responsabilidad por pérdidas en un tipo específico de interés de seguro, como el interés de seguro pasivo?
(2) Responsabilidad por pérdida en el interés de seguro negativo
Examinemos primero el situación de los intereses de seguros activos. En este momento, el objeto del seguro es una propiedad positiva con intereses inherentes. Una vez que ocurre un accidente asegurado, los intereses inherentes no pueden realizarse y se producirán pérdidas. Para el tomador del seguro, la existencia de intereses aseguradores positivos significa que su condición es la de propietario de los derechos legalmente reconocidos materializados en el bien positivo. Por lo tanto, las pérdidas directas sufridas por los derechos que uno mismo disfruta deberían, por supuesto, ser soportadas por el propio titular de los derechos. Desde la perspectiva del principio de interés asegurable, es decir, la pérdida determinada por el interés asegurable activo será asumida por el tomador del seguro, lo cual es consistente con lo antes mencionado. Por lo tanto, podemos estar seguros de que los intereses de seguro positivos pueden lograr el propósito de evitar y prevenir el riesgo moral.
Entonces, ¿cuál es la situación del interés negativo del seguro? En este momento, el sujeto del seguro se convierte en un "sin interés", que se manifiesta como la responsabilidad de pagar dinero a terceros. Sin embargo, cabe señalar que este "desinterés" es diferente de las pérdidas directas provocadas por los accidentes asegurados. Desde la perspectiva de los hechos objetivos, la ocurrencia de accidentes asegurados ciertamente causará ciertas pérdidas, pero en el caso de intereses de seguro negativos, las pérdidas no son asumidas directamente por el propio tomador del seguro, sino que un tercero actúa como la víctima real. víctimas de accidentes de tráfico en el seguro obligatorio de circulación, empleados en el seguro de responsabilidad empresarial, etc.
Pero para el tomador del seguro, la existencia de un interés negativo del seguro significa que tiene una estrecha relación de interés con el "desinterés" del sujeto del seguro, es decir, aunque la víctima real sea otra persona, el tomador del seguro todavía tiene que soportarlo. la responsabilidad Algún tipo de responsabilidad de pagar dinero externamente. El objeto de esta responsabilidad es en realidad el daño directo causado por el citado accidente asegurado. Por lo tanto, desde la perspectiva del principio del interés del seguro, el interés negativo del seguro en realidad convierte las pérdidas causadas por accidentes de seguros a otros en responsabilidades que deben ser asumidas por el tomador de la póliza, garantizando en última instancia que la pérdida sea asumida por el tomador de la póliza.
Pero la pregunta es, ¿cómo se logra esta transformación? De hecho, el mecanismo de transformación radica en la existencia de algún tipo de "fuerza" que obliga al asegurado a soportar las pérdidas de la víctima cuando ocurre un accidente.
(3) Expansión de la “fuerza” en los intereses de seguros negativos
En la actualidad, los círculos académicos generalmente solo vinculan los intereses de seguros negativos con la responsabilidad legal. En otras palabras, se pensaba que la transformación de la pérdida. que sólo podría hacerse por la fuerza de la ley. Específicamente, en el caso del seguro de responsabilidad tradicional, la relación de interés entre el asegurado y la responsabilidad legal como sujeto del seguro (es decir, el interés negativo del seguro en sí) se manifiesta en la fuerza coercitiva que ejercen las normas legales que obligan a la persona a tener una identidad determinada. El asegurado debe asumir la responsabilidad legal correspondiente cuando ocurre un accidente de daño. Precisamente por la existencia de esta coerción jurídica, las pérdidas causadas directamente a otros por el accidente se transforman en pérdidas (responsabilidad jurídica) que deben ser soportadas por el tomador del seguro, cumpliendo así las condiciones claves del principio del interés del seguro. . Por lo tanto, se puede decir que la coerción legal es la clave para hacer que los intereses negativos del seguro funcionen en el seguro de responsabilidad.
Sin embargo, como muestra el análisis anterior del seguro de gastos médicos, en la vida real, incluso si no existe una obligación legal, las partes seguirán teniendo que soportar las pérdidas de otros debido a ciertos factores fácticos. En otras palabras, la razón por la cual el tomador del seguro está dispuesto a "pagar" por el daño sufrido por otros en este caso es porque existe una "coerción fáctica" con un efecto similar a la coerción legal. La llamada "coerción fáctica", según el autor, se puede definir como: debido a la existencia de ciertos hechos que tendrán un impacto significativo en la toma de decisiones, incluidos los instintos de supervivencia antes mencionados, las relaciones de parentesco, las expectativas razonables de beneficios económicos. , y derechos de propiedad específicos. Irremplazabilidad, etc., las partes tienen que ser "responsables" de los daños relevantes cuando ocurre el accidente. La "responsabilidad" que este tipo de compulsión fáctica obliga a soportar a las partes es en realidad objeto del seguro en esta situación, como concepto opuesto a la responsabilidad jurídica bajo compulsión legal, el autor la llama "carga fáctica". Por tanto, en el caso de la coacción de hecho, también se puede establecer entre el tomador del seguro y la carga de hecho una relación de interés similar a la que se produce por la coacción de hecho, es decir, se puede formar un interés de seguro negativo.
En resumen, la coerción fáctica puede convertir las pérdidas de las víctimas directas del accidente en pérdidas soportadas por el tomador del seguro (carga fáctica), garantizando así que este tipo de interés de seguro negativo (generado por coerción fáctica) puede permanecer como está. El seguro de responsabilidad (obligatorio por ley) logra el propósito de evitar y proteger contra el riesgo moral.
Por ello, en el artículo anterior nos referimos al contenido relevante del seguro de responsabilidad para reconstruir la definición de seguro de gastos médicos y la naturaleza de la materia del seguro, que es naturalmente razonable.
IV.Conclusión
El problema con los dos puntos de vista del "seguro personal compensatorio" y del "seguro intermedio" es que ambos aceptan de manera preconcepcional que "el seguro de gastos médicos tiene atributos personales". premisa. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, pérdidas específicas como los gastos médicos no necesariamente están relacionadas lógicamente con el hecho de lesiones personales, por lo que el objeto del seguro de gastos médicos no es de naturaleza personal. De hecho, sólo hay un requisito en el seguro de gastos médicos que puede tener atributos personales, es decir, intereses asegurables formados por factores factuales convincentes como el instinto de supervivencia y el parentesco específico. Sin embargo, dado que los seguros personales y los seguros de propiedad se clasifican según el objeto del seguro, incluso si los beneficios del seguro tienen atributos personales, no podemos pensar que el seguro de gastos médicos tenga atributos personales.
En resumen, el seguro de gastos médicos es en realidad un tipo de seguro que compensa al asegurado por las pérdidas sufridas cuando tiene que soportar gastos médicos relevantes debido a una obligación fáctica. Al igual que el seguro de responsabilidad, es un tipo de seguro que protege los intereses del seguro pasivo, excepto que la base obligatoria de ambos es diferente. El objeto del seguro de gastos médicos no es la persona ni la salud, sino la carga de pago de los gastos médicos en que incurre el asegurado por obligación de hecho.
Dado que esta carga fáctica, al igual que la responsabilidad legal, es un atributo de propiedad no interesada, el seguro de gastos médicos es un tipo de seguro de propiedad, y el principio de compensación de pérdidas ciertamente se aplica. ;