Red de conocimiento del abogados - Consultar a un abogado - Medidas provisionales para el tratamiento de enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias del seguro médico básico de Nanchang

Medidas provisionales para el tratamiento de enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias del seguro médico básico de Nanchang

Medidas provisionales para el tratamiento de enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias del seguro médico básico de la ciudad de Nanchang

Con el fin de garantizar las necesidades médicas básicas de los asegurados para enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias y estandarizar aún más el tratamiento de enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias de seguro médico básico de la ciudad de Nanchang. Se formularon las "Medidas provisionales para el tratamiento de enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias de seguro médico básico de Nanchang".

Medidas provisionales para el tratamiento de enfermedades crónicas especiales en las clínicas ambulatorias del seguro médico básico de Nanchang

Capítulo 1 Disposiciones generales

El artículo 1 tiene como objetivo garantizar las necesidades médicas básicas de personas aseguradas para enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias, para estandarizar aún más la gestión de enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias de seguro médico básico, según las "Opiniones de coordinación e implementación municipal del seguro médico básico de los empleados urbanos de la ciudad de Nanchang" (Hongfu Tingfa [2011] N° 147), "Agencias e instituciones del gobierno municipal de Nanchang Atención médica y servicios urbanos financiados con fondos públicos El espíritu de las "Medidas de implementación para la conexión del sistema de seguro médico básico para los empleados (ensayo)" (Hongfufa [2014] N° 16) y las "Medidas provisionales para el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en Nanchang" (Hongfuding [2015] No. 37), combinadas con la situación real de nuestra ciudad, formularon especialmente estas medidas.

Artículo 2 El término "enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios", como se menciona en estas Medidas, se refiere a enfermedades crónicas que son relativamente estables y requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo y están incluidas en el alcance de pago del seguro médico básico de la ciudad. fondo común.

Artículo 3 Las enfermedades que padecen las personas que participan en el seguro médico básico de la ciudad para empleados urbanos (incluidas agencias e instituciones gubernamentales) o en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (en adelante, personas aseguradas) están cubiertos en las enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios prescritos. Dentro del alcance, todos pueden solicitar el tratamiento especial para enfermedades crónicas ambulatorias y disfrutar del tratamiento especial para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.

Artículo 4 La identificación y tratamiento de enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias debe seguir los principios de estandarización científica, verdad objetiva, razonabilidad y eficacia.

Artículo 5 La Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social es responsable de la formulación y adecuación de los sistemas y políticas de gestión ambulatoria de enfermedades crónicas especiales, orientando y coordinando la implementación de la gestión ambulatoria de enfermedades crónicas especiales por parte de las agencias de seguros médicos; Gestores de seguros médicos a todos los niveles. La oficina se encarga de la organización, identificación, atención y liquidación de pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas especiales.

Capítulo 2: Alcance de Enfermedades y Beneficios

Artículo 6: Alcance de enfermedades crónicas especiales en consultorios ambulatorios del seguro médico básico, ratio de reembolso, límite máximo de pago anual por enfermedad única o múltiples enfermedades , según la categoría de seguro médico básico de la persona asegurada, respectivamente según las "Opiniones de coordinación e implementación del seguro médico básico de los empleados urbanos de la ciudad de Nanchang" (Hongfu Tingfa [2011] No. 147), "Agencias e instituciones del gobierno municipal de Nanchang Atención médica financiada con fondos públicos y zonas urbanas Las disposiciones de las "Medidas de implementación para la conexión del sistema de seguro médico básico para empleados (ensayo)" (Hongfufa [2014] N° 16) y las "Medidas provisionales para el seguro médico básico de Nanchang para zonas urbanas y Residentes Rurales" (Hongfuding [2015] N° 37) se implementará.

Capítulo 3 Procedimientos de Licitación

Artículo 7 Principios de Licitación. Los asegurados solicitan un seguro de acuerdo con los principios de gestión y conveniencia locales.

Artículo 8 Lugar y fecha de la declaración. Los asegurados deberán solicitar el seguro médico básico en las instituciones médicas designadas en nuestra ciudad en los días hábiles legales.

Los asegurados que sean reasentados en otros lugares deberán presentar una solicitud ante la agencia de seguro médico básico del lugar donde estén asegurados.

Artículo 9 Materiales de solicitud. Las personas aseguradas o agentes deben traer sus tarjetas de identificación y tarjetas de seguro social, completar el "Formulario de solicitud de identificación de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Nanchang" (Anexo 1) y seguir los "Materiales y materiales de declaración de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Nanchang y Normas de Identificación” Presentar los materiales para su aplicación de acuerdo con lo establecido en el “Período de Entretenimiento y Disfrute” (Anexo 2).

Los materiales de solicitud deben ser originales emitidos por instituciones médicas secundarias y superiores. Si no se pueden proporcionar los originales, las copias deben estar selladas con el sello de la sala de registros médicos del hospital y marcadas con el registro médico. número.

Artículo 10 Aceptación. Las instituciones médicas designadas registrarán y archivarán los materiales de solicitud de las personas aseguradas y realizarán una revisión preliminar de los materiales de solicitud.

Si los materiales están completos, serán compilados por instituciones médicas designadas y enviados a la agencia de seguros médicos de la ciudad o condado (distrito) en el lugar donde el asegurado está cubierto por el seguro médico básico antes del día 10 de cada mes. están incompletos, la institución médica designada enviará los materiales una vez. El asegurado será notificado por escrito de los materiales que deben completarse; si no se cumplen las condiciones de la solicitud, la institución médica designada notificará al asegurado por escrito y lo devolverá; materiales de solicitud al mismo tiempo.

Capítulo 4 Gestión de la tasación

Artículo 11 Las agencias de seguros médicos a nivel de ciudad y condado (distrito) establecerán bases de datos de expertos en tasación de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios y serán responsables de su gestión.

Artículo 12 Los expertos seleccionados en la base de datos de expertos en tasación deberán cumplir las siguientes condiciones:

(1) Familiarizarse con las leyes, regulaciones y políticas relacionadas con el seguro médico y tener sólidas habilidades profesionales. Tener más de diez años de ejercicio profesional, tener cierta influencia en este campo profesional y tener títulos profesionales y técnicos de médico jefe adjunto o superior.

(2) Tener un alto sentido de responsabilidad y ser capaz; adherirse a la objetividad, la justicia y la búsqueda de la verdad a partir de los hechos Actitud científica, desempeñar sus deberes con seriedad, honestidad y limpieza

(3) No ha habido violaciones de leyes y disciplinas ni accidentes importantes de responsabilidad en los últimos cinco; años.

Artículo 13: Los peritos en identificación implementarán una gestión dinámica y un sistema de designación con un plazo de tres años.

Artículo 14 Si un perito tasador comete cualquiera de los siguientes actos, su nombramiento podrá rescindirse en cualquier momento y se hará anuncio:

(1) Utilización del tasador el estatus especial y la influencia del experto para brindar conveniencia a los hospitales y asegurados interesados ​​a través de la tasación

(2) Solicitar o aceptar propiedades, banquetes u otros beneficios de instituciones médicas relevantes u otro personal relevante, lo que afecta la equidad; de la tasación;

(3) Ser irresponsable, cometer fraude y no poder desempeñar sus funciones de manera objetiva y justa

(4) Negarse a realizar tareas laborales durante el período de empleo; causas justificadas;

(5) Quienes cometan infracciones ilegales o disciplinarias durante el período de empleo y estén sujetos a sanciones penales o disciplinarias partidistas o administrativas.

Artículo 15 El número de peritos que participarán en los trabajos de identificación se determinará según el tipo y cantidad de la enfermedad declarada.

El trabajo de identificación se realiza de forma cerrada. Dos días antes de la reunión de revisión de la tasación, las agencias de seguros médicos de la ciudad y el condado (distrito) seleccionarán al azar expertos para participar en la revisión de sus respectivas bases de datos de expertos en tasación para formar equipos de revisión para cada enfermedad para revisar los materiales de la solicitud.

Artículo 16 El trabajo de evaluación ambulatoria de enfermedades crónicas especiales se llevará a cabo de acuerdo con los siguientes procedimientos:

(1) El personal de la agencia de seguro médico presenta a los miembros y al líder del equipo de el equipo de evaluación y anuncia la disciplina de evaluación y los arreglos de trabajo de evaluación;

(2) Los miembros del equipo de revisión evaluarán los materiales especiales para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios de acuerdo con las disposiciones del "Seguro médico básico para pacientes ambulatorios especiales crónicos de Nanchang". Materiales de aplicación de enfermedades, estándares de evaluación y años de disfrute". Cada material de solicitud debe enviarse a dos miembros del equipo de revisión para obtener sus opiniones;

(3) El líder de cada equipo de revisión convoca a los miembros del equipo de revisión para una revisión colectiva y firma la conclusión de la evaluación; p> (4) La agencia de seguros médicos registrará y archivará los materiales de tasación presentados por los asegurados. Los materiales que pasen la evaluación serán retenidos por la agencia de seguros médicos, y se establecerá un archivo electrónico para enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias individuales, al mismo tiempo que los materiales que no pasen la evaluación recibirán una notificación por escrito de la agencia de seguros médicos; y devuelto al asegurado según el canal de declaración original.

Artículo 17 Con el fin de garantizar la estabilidad del trabajo de tasación, se pagarán honorarios laborales de revisión a los expertos que participen en el trabajo de revisión de tasación. Los estándares de evaluación de tarifas laborales serán determinados de manera oportuna por el departamento municipal de recursos humanos y seguridad social en consulta con el departamento de finanzas municipal en función del nivel de desarrollo económico.

Capítulo 5 Gestión del Tratamiento Médico

Artículo 18: El tratamiento médico ambulatorio de enfermedades crónicas especiales se gestionará de acuerdo con las "Cinco Certezas".

(1) Cierta gestión hospitalaria. En principio, la institución médica designada que el asegurado completa cuando solicita tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas especiales es la institución médica donde recibirá tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas especiales. Los asegurados que sean reasentados en otros lugares deberán elegir una institución médica designada entre las instituciones médicas designadas para el reasentamiento registradas por ellos mismos. Sin motivos especiales, las instituciones médicas designadas no se pueden cambiar durante el año.

Si el asegurado necesita cambiar la institución médica designada durante el próximo año, el asegurado debe completar el "Formulario de cambio de institución médica designada para enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Nanchang" antes de finales de noviembre. Cada año (Apéndice 3), después de informar a la institución médica designada donde planea buscar tratamiento médico para su revisión y firma, la institución médica designada lo entregará a la agencia de seguro médico donde está asegurado el asegurado para cambios.

(2) Gestión con plazos determinados. Los asegurados comenzarán a disfrutar del tratamiento especial ambulatorio de enfermedades crónicas a partir del mes siguiente a la superación de la tasación por el equipo de expertos. Los años de disfrute de los beneficios para cada tipo de enfermedad se implementarán de acuerdo con las disposiciones de los "Materiales de solicitud, normas de identificación y período de disfrute de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Nanchang".

Los asegurados deberán volver a presentar su solicitud de conformidad con lo establecido en estas Medidas dentro de los 2 meses anteriores a la finalización del período de disfrute ambulatorio de enfermedades crónicas especiales. Aquellos que se identifiquen que cumplen las condiciones pueden seguir disfrutando de un tratamiento especial ambulatorio para enfermedades crónicas. Aquellos que no vuelvan a presentar la solicitud dentro del tiempo prescrito o que no sean elegibles para recibir los beneficios no disfrutarán de los beneficios especiales para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.

(3) Gestión de la medicación prescrita. La medicación ambulatoria para enfermedades crónicas especiales de los asegurados se llevará a cabo de acuerdo con las disposiciones del "Alcance (ensayo) de medicación para enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Nanchang", y el fondo general no pagará cantidades fuera del alcance.

(4) Diagnóstico decidido y gestión del tratamiento. El examen y tratamiento de enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias de los asegurados se llevarán a cabo de conformidad con las disposiciones del "Catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento, instalaciones de servicios médicos y normas de pago del seguro médico básico de la provincia de Jiangxi (versión de prueba de 2011). ". Se coordinarán los gastos por conceptos de diagnóstico y tratamiento no necesarios para las enfermedades solicitadas. No se pagarán fondos.

(5) Gestión de cuotas fijas. Para garantizar las necesidades de tratamiento de las enfermedades crónicas de los asegurados, orientar a los asegurados para que utilicen racionalmente los fondos mancomunados del seguro médico y evitar el desperdicio de recursos médicos, el volumen mensual de prescripciones ambulatorias de los asegurados no excederá los 30 días. En el caso de circunstancias especiales, como visitas a familiares o viajes a otros lugares, el asegurado deberá proporcionar los originales y copias de los materiales de certificación pertinentes (boletos, pasajes aéreos, etc.), previa revisión por parte del departamento de seguros médicos del hospital, la dosis prescrita. se puede extender adecuadamente y el volumen de recetas para pacientes ambulatorios en el mes actual no excederá los 60 días (el departamento de seguro médico de la institución médica designada firmará y sellará el formulario de aprobación original y las copias de los materiales de respaldo relevantes y los enviará al médico. agencia de seguros a principios del mes siguiente).

Capítulo 6 Liquidación de Honorarios

Artículo 19: Las enfermedades crónicas especiales ambulatorias se liquidarán mediante tarjeta de crédito. La parte del pago del fondo general especial para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios será liquidada por la agencia de seguro médico y la institución médica designada, y la parte del pago personal por cuenta propia se pagará con la cuenta personal o en efectivo del asegurado.

Los gastos ambulatorios por enfermedades crónicas especiales de personas reasentadas en otros lugares serán pagados por adelantado por el individuo, y luego reembolsados ​​esporádicamente por la agencia de seguros médicos del lugar donde el asegurado esté asegurado.

Si los asegurados en hemodiálisis con insuficiencia renal crónica (etapa de uremia) necesitan salir temporalmente (dentro de los 6 meses) debido a visitas a familiares, viajes, etc., deben proporcionar los materiales de certificación pertinentes (boletos), avión boletos, etc.), después del registro y presentación ante la agencia de seguros médicos en el lugar donde el asegurado está asegurado, los gastos de tratamiento de hemodiálisis incurridos en otros lugares serán reembolsados ​​gradualmente por la agencia de seguros médicos en el lugar donde el asegurado está asegurado de acuerdo a las regulaciones.

Capítulo 7 Supervisión y Gestión

Artículo 20 Si las instituciones médicas designadas o las farmacias minoristas designadas utilizan fraude, materiales de certificación falsificados u otros medios para defraudar los gastos del fondo de seguro médico, los recursos humanos y el sistema social El departamento administrativo de seguridad ordenará la devolución del dinero del seguro médico obtenido mediante fraude e impondrá una deducción de no menos de dos veces pero no más de cinco veces la cantidad de dinero obtenido mediante fraude. Las instituciones médicas y las farmacias minoristas que hayan firmado acuerdos de servicios con agencias de seguros médicos serán responsables ante las agencias de seguros médicos de conformidad con los acuerdos. Si las circunstancias son graves, los acuerdos de servicios firmados con ellas podrán rescindirse. Para los supervisores directamente responsables y otro personal directamente responsable que tenga calificaciones profesionales, las autoridades competentes pertinentes recomendadas por el departamento administrativo de recursos humanos y seguridad social para otorgarles calificaciones profesionales revocarán sus calificaciones profesionales de conformidad con la ley.

Artículo 21 Si un asegurado obtiene calificaciones especiales para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas debido a un falso pretexto, la agencia de seguros médicos ordenará el reembolso del dinero del seguro médico obtenido de manera fraudulenta, cancelará sus calificaciones especiales para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas, y seguir las regulaciones pertinentes.

Artículo 22 Si una agencia de seguros médicos y su personal violan las leyes y reglamentos del seguro social, los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social les ordenarán que hagan correcciones. Si las circunstancias son graves, se sancionará al responsable directo y demás personal directamente responsable.

Capítulo 8 Disposiciones complementarias

Artículo 23 Las entidades de seguro médico deberán establecer expedientes sanitarios especiales para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas. Mediante el establecimiento de "Archivos de salud especiales para pacientes ambulatorios", los datos de diagnóstico y tratamiento anteriores de las personas aseguradas se organizarán para formar una base de datos completa y estándar, lo que facilitará a las agencias de seguros médicos consultar y gestionar el historial médico del paciente, el historial de medicación, registros de consumo y otra información, y ayudar a las agencias de seguros médicos a fortalecer aún más las capacidades refinadas de gestión y servicio de los fondos de seguros médicos.

El artículo 24 "Formulario de declaración de identificación de enfermedad crónica especial para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Nanchang" y el "Formulario de cambio de institución médica designada para enfermedades crónicas especiales del seguro médico básico de Nanchang para pacientes ambulatorios" serán unificados por la agencia de seguro médico municipal Confirmado, siempre que gratuitamente por instituciones médicas designadas.

Artículo 25 Corresponde a la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social la interpretación de las presentes Medidas.

Artículo 26 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de enero de 2016. ;