¿Dónde lo paga la unidad de seguro médico?
El fondo del seguro médico básico consta de un fondo mancomunado y cuentas individuales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se acreditan en sus cuentas personales. La prima del seguro médico básico pagada por el empleador se divide en dos partes: una parte se utiliza para establecer un fondo mancomunado y la otra parte se incluye en la cuenta personal. La proporción de las cuentas personales es generalmente de aproximadamente el 30% del pago del empleador. La proporción específica la determina la región coordinadora en función del alcance del pago de la cuenta personal y la edad del empleado.
Proceso de reembolso del seguro médico:
1. En circunstancias normales, cuando necesite ser hospitalizado debido a una enfermedad, puede acudir al hospital designado con su tarjeta de seguro médico y su historial médico. , y liquida con tu tarjeta de seguro médico. Es decir, usted mismo pagará la parte del pago por cuenta propia y algunos centros de seguro médico y hospitales le reembolsarán y liquidarán;
2 Si se traslada de un hospital designado a un hospital secundario o terciario, usted puede utilizar una tarjeta de seguro médico para la liquidación;
3. Si el paciente se encuentra en estado crítico y está hospitalizado en un hospital no designado, debe acudir al Centro Municipal de Seguro Médico dentro de los 5 días para obtener la enfermedad de rescate de emergencia identificada. Después de ser identificada como enfermedad de rescate de emergencia, puede usar su tarjeta de seguro médico para pagar la factura en el hospital de emergencia;
4. los trámites de traslado deben realizarse con el consentimiento del hospital y del centro de seguro médico. Los gastos incurridos en otros lugares se liquidan primero por cuenta propia del individuo. Después del diagnóstico y tratamiento, la estación de trabajo comunitaria y de seguridad social prepara los materiales para el reembolso;
5. generalmente oscilando entre el 70%. La tasa de reembolso y el monto están relacionados con factores como el autoexamen y la medicación, el nivel médico;
6 Al reembolsar, el asegurado debe preparar materiales relevantes para la hospitalización, como registros médicos ambulatorios y registros de alta. , diagnóstico de alta (diagnóstico de enfermedad), factura de hospitalización (se puede informar como paciente ambulatorio), lista total de gastos de hospitalización, declaración de seguro médico, si el hospital realiza tomografías computarizadas, ecografía B, electrocardiograma y otros exámenes, se deben preparar los informes de exámenes pertinentes. ;
7. Alta Después de la liquidación y presentación de la información relevante, el reembolso se puede realizar en la ventanilla de reembolso del seguro médico. Después de la aprobación, el monto del reembolso generalmente llegará dentro de los 15 días hábiles.
En resumen, la parte que paga la empresa es la cuenta global y la parte que paga el individuo es la cuenta personal. La cuenta general se utiliza para hospitalización y la cuenta personal se puede utilizar para la compra diaria de medicamentos y servicios ambulatorios.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y artículos de tratamiento y normas de las instalaciones de servicios médicos Los gastos médicos para el tratamiento médico y el rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.