¡Efectivo a partir del 1 de mayo! La primera normativa legal de mi país en el campo del seguro médico: "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos de seguridad médica" - Estación de radio y televisión de Kunming
Recientemente, el Consejo de Estado anunció el primer reglamento administrativo para el sistema nacional de seguridad médica, el "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos de seguridad médica" (en adelante, el "Reglamento") , que está previsto que entre en vigor el 1 de mayo de 2021. Tan pronto como se anunció el "Reglamento", atrajo gran atención por parte de instituciones médicas designadas, farmacias minoristas designadas y todos los actores de la sociedad. Desde una perspectiva sistemática, el "Reglamento" cuenta con 5 capítulos y 50 artículos, incluyendo disposiciones generales, uso, supervisión y administración de fondos, responsabilidades legales y disposiciones complementarias. En términos generales, se destacan principalmente los siguientes:
1. Requisitos necesarios para mantener la seguridad de los fondos
En los últimos años, factores como sistemas regulatorios imperfectos y mecanismos imperfectos de incentivos y restricciones tienen limitaciones. , la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico no es alta, el fraude y las infracciones de seguros son frecuentes y generalizadas, y la situación de supervisión de los fondos es relativamente grave. Con el fin de fortalecer la gestión de los fondos del seguro médico y proteger mejor las necesidades médicas del pueblo, el Comité Central del Partido decidió establecer la Oficina Nacional del Seguro Médico para unificar y gestionar el trabajo del seguro médico, lo que alivió la presión de las irregularidades institucionales en la supervisión. de los fondos de seguro médico En los últimos dos años, la supervisión de los fondos de seguro médico ha logrado logros significativos y sin precedentes. Como resultado, se han investigado y sancionado una gran cantidad de fraudes y fraudes de seguros, y inicialmente se ha creado una situación de alta presión. se ha formado para combatir el fraude y el fraude de seguros.
En 2019, el departamento nacional de seguridad médica inspeccionó 815.000 instituciones médicas designadas y utilizó métodos como entrevistas, órdenes de corrección, recuperación y multas para lidiar con 264.000 instituciones médicas que violaron leyes y regulaciones. Para el 32% de las instituciones inspeccionadas se recuperaron 11,56 mil millones de yuanes en fondos de seguro médico. En 2020, el departamento nacional de seguridad médica, junto con el departamento de salud, inspeccionó más de 600.000 instituciones médicas designadas y recuperó 22.310 millones de yuanes en fondos de seguro médico. Después de que la supervisión de fondos ha logrado ciertos resultados, el problema de los sistemas imperfectos se ha vuelto más prominente y existe una necesidad urgente de acelerar la reforma del sistema institucional. Ante la nueva era, los nuevos desafíos y las nuevas misiones, la primera tarea es promover integralmente la gobernanza legal de los seguros médicos. La primera tarea es mejorar el estado de derecho y la supervisión legal, y garantizar que la supervisión de los fondos sea legal, conforme y compatible. justo y equitativo. Esto es para implementar el objetivo general de promover integralmente la gobernanza legal del país, el sistema legal socialista con características chinas y el requisito inevitable de construir un país legal socialista".
2. Aclarar el sistema y mecanismo de supervisión y gestión del fondo de seguridad médica.
La promulgación del "Reglamento" aclaró el sistema y mecanismo de supervisión y gestión del fondo de seguridad médica. El primero es aclarar las responsabilidades regulatorias de todas las partes y aclarar que los gobiernos populares a nivel de condado o superior deben establecer y mejorar el mecanismo de supervisión y gestión para el uso de los fondos de seguridad médica y el sistema de aplicación de la ley de supervisión y gestión de fondos. Aclarar que los departamentos de seguridad médica a nivel de condado o superior y otros departamentos relevantes desempeñan sus funciones de acuerdo con la ley, fortalecen la coordinación y la cooperación y hacen un buen trabajo en la supervisión de los fondos de seguridad médica. El segundo es aclarar que el país ha establecido y mejorado un sistema nacional unificado de gestión de seguridad médica, que requiere la prestación de servicios de gestión de seguridad médica estandarizados y estandarizados para lograr una cobertura total de provincias, ciudades, condados, pueblos (calles) y aldeas ( comunidades).
3. Aclarar el concepto de gobernanza social
Primero, el "Reglamento" aclara que la supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica implementará una combinación de supervisión gubernamental, supervisión social e industria. autodisciplina y confiabilidad personal; el Estado alienta y apoya a los medios de comunicación para que hagan publicidad de las leyes, reglamentos y conocimientos sobre seguridad médica, y lleven a cabo la supervisión de la opinión pública sobre el uso de los fondos de seguridad médica. El segundo es exigir a los gobiernos populares a nivel de condado o superior y a sus departamentos de seguridad médica y otros departamentos administrativos que escuchen las opiniones de los diputados del Congreso Nacional del Pueblo, los miembros de la Conferencia Consultiva Política del Pueblo Chino, los representantes de las personas aseguradas, etc. sobre el uso de los fondos de seguridad médica mediante la solicitud de opiniones por escrito, la convocatoria de simposios, etc. y desbloquear canales de supervisión social para alentar y apoyar a todos los sectores de la sociedad a participar en la supervisión del uso de los fondos de seguridad médica. En tercer lugar, las instituciones médicas y las unidades operativas farmacéuticas deben fortalecer la autodisciplina de la industria, estandarizar los comportamientos de los servicios farmacéuticos, promover los estándares y la autodisciplina de la industria y guiar el uso legal y racional de los fondos de seguridad médica. En cuarto lugar, se aclara que los resultados de la supervisión e inspección del uso de los fondos de seguridad médica se anunciarán al público periódicamente, se aumentará la denuncia de casos ilegales de uso de los fondos de seguridad médica y se aceptará la supervisión social. , se desbloquearán los canales de denuncia y quejas, y los denunciantes serán recompensados de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes por los informes que se verifiquen como verdaderos.
Cuarto.Fortalecer las principales responsabilidades de las instituciones médicas designadas y de las personas aseguradas.
Primero, exigir a las instituciones médicas designadas que establezcan y mejoren sistemas de gestión internos y que cuenten con agencias o personal especializado responsable de la gestión. uso y gestión de los fondos de seguridad médica, organizar y llevar a cabo capacitación relevante sobre sistemas y políticas, y autoexaminar y corregir periódicamente el uso de los fondos de seguridad médica.
El segundo es exigir que las instituciones médicas designadas proporcionen servicios médicos razonables y necesarios de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento para garantizar que los honorarios pagados por el fondo de seguridad médica cumplan con el rango de pago prescrito. El tercero es exigir que las instituciones médicas designadas mantengan registros médicos relevantes y otra información de acuerdo con las regulaciones y reporten la información requerida para la supervisión al departamento de seguro médico. Cuarto, los asegurados deben utilizar sus propios certificados de seguro médico para buscar tratamiento médico, comprar medicamentos y disfrutar de los beneficios del seguro médico de conformidad con las regulaciones.
5. Fortalecer los métodos de supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica.
Primero, implementar claramente múltiples formas de sistemas de supervisión y gestión, incluidas inspecciones especiales, inspecciones conjuntas, etc. El segundo es establecer claramente un sistema de monitoreo inteligente, fortalecer el intercambio de información con los departamentos relevantes, establecer un sistema de información de seguridad médica nacional unificado, eficiente, compatible, conveniente y seguro, e implementar un monitoreo inteligente dinámico en tiempo real de big data. Y fortalecer la gestión de todo el proceso de uso de datos compartidos para garantizar la seguridad de los datos compartidos. El tercero es establecer claramente un sistema de gestión de crédito para las instituciones y el personal médicos designados, llevar a cabo una supervisión y gestión jerárquica y clasificada basada en el registro de evaluación de crédito e implementar sanciones de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes.
6. Incrementar la intensidad de la supervisión y sanción de los fondos de seguridad médica.
(1) Los tipos de actos ilegales cometidos por instituciones médicas designadas han aumentado en comparación con la "Ley de Seguro Social". . Vale la pena mencionar especialmente que los actos ilegales incluidos en las sanciones de la "Ley de Seguro Social" incluyen principalmente agencias de seguro social y agencias de servicios de seguro social, como instituciones médicas y unidades comerciales farmacéuticas que utilizan fraude, materiales de certificación falsificados u otros medios para defraudar. gastos de fondos de seguro social y defraudar beneficios de seguro social mediante fraude, falsificación de materiales de certificación u otros medios. El "Reglamento" ha agregado siete nuevos comportamientos que causan pérdidas a los fondos de seguridad médica en las instituciones médicas designadas, incluyendo hospitalización, hospitalización en cama colgante, diagnóstico y tratamiento excesivos en violación de los estándares de diagnóstico y tratamiento, inspecciones excesivas e intercambio de medicamentos, que se incluirán. en sanciones administrativas.
(2) Para las instituciones médicas designadas que violen las regulaciones pertinentes, se ordena a las instituciones médicas designadas que suspendan a los departamentos responsables pertinentes de la prestación de servicios médicos que impliquen el uso de fondos de seguridad médica durante no menos de 6 meses y no más de 1 año Las normas pertinentes estipulan que los asegurados tienen responsabilidades legales, como suspender la liquidación en línea de gastos médicos durante 3 meses a 12 meses;
(3) Introducir el "sistema de doble sanción" administrativo e implementar el "castigo al individuo". En el pasado, la "Ley de Seguro Social" castigaba a las instituciones médicas designadas por fraude y defraudación de seguros. El "Reglamento" logró un gran avance al estipular que a las personas se les debería prohibir ejercer durante un cierto período de tiempo si la unidad viola la ley. es decir, las instituciones médicas designadas violaron las disposiciones del "Reglamento", lo que resulta en seguro médico. Si el fondo sufre grandes pérdidas u otros impactos sociales adversos graves, su representante legal o responsable principal tendrá prohibido participar en actividades de gestión de las instituciones médicas designadas. instituciones médicas en un plazo de cinco años y será sancionado por los departamentos pertinentes de conformidad con la ley.
La promulgación e implementación del "Reglamento" es un nuevo camino hacia la legalización de la supervisión de los fondos de seguridad médica. Nos ayudará a estandarizar el uso de los fondos de seguridad médica y consolidar la tendencia positiva general de la asistencia médica de mi país. supervisión del fondo de seguridad y promoción de la atención médica. La eficiencia de la supervisión del fondo de salvaguardia se ha mejorado continuamente. Al mismo tiempo, también constituirá un fuerte elemento disuasivo contra actos ilegales y criminales que causan pérdidas a los fondos de seguridad médica, mejorará la conciencia de la responsabilidad principal de las instituciones médicas designadas y de las personas aseguradas, mejorará la seguridad y la coordinación de los fondos de seguridad médica en la sociedad y proteger la salud de las personas.