Normativa de gestión de historias clínicas ambulatorias
Los registros médicos de pacientes ambulatorios son registros de los exámenes, diagnósticos, tratamientos y otras actividades médicas de las enfermedades de los pacientes por parte del personal médico. Entonces, ¿cuáles son las normas de gestión de los registros médicos? de información de registros médicos ambulatorios, espero que le sea de utilidad. Las regulaciones de gestión de registros médicos ambulatorios son las siguientes
(1) Los registros médicos ambulatorios son los registros originales del trabajo médico ambulatorio. Se deben establecer registros médicos ambulatorios para todos los pacientes ambulatorios, independientemente de las visitas iniciales y de seguimiento. Ahora adopte el sistema de gestión ambulatoria y autocuidado. La práctica de archivar es incompatible con el sistema de gestión ambulatoria. Una vez que se produce una disputa médica, a veces se añaden nuevos conflictos. Para facilitar la investigación médica y la observación de enfermedades, los hospitales que no establecen archivos de registros médicos para pacientes ambulatorios también deben establecer un sistema de almacenamiento de registros médicos para pacientes ambulatorios especializado o específico para cada enfermedad. Los registros médicos de pacientes ambulatorios deben estar escritos con bolígrafo y esforzarse por ser fluidos, completos, concisos y precisos. La letra es clara y ordenada. No se permite borrar, cortar, pegar ni invertir. nombre. Los elementos generales de los registros médicos de pacientes ambulatorios, como nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, lugar de origen, unidad de trabajo o domicilio, etc., deben completarse claramente al registrarse. Los médicos deben registrar en el expediente médico la queja principal del paciente, los antecedentes actuales, los antecedentes, los diversos signos positivos y los signos negativos necesarios, el diagnóstico o la impresión, el tratamiento y las opiniones sobre el manejo. Se debe completar la fecha de cada examen, y si la condición es grave, también se debe completar la hora. Si desea solicitar consulta de otros departamentos, deberá completar el motivo de la solicitud y la opinión preliminar del departamento. Si desea ser hospitalizado o trasladado, también deberá completar el motivo de la hospitalización o un resumen de derivación.
(2) Gestionar estrictamente los registros médicos y prohibir a cualquier persona alterar, falsificar, ocultar, destruir, arrebatar o robar registros médicos.
(3) Excepto el personal médico involucrado en actividades médicas para pacientes y el personal de monitoreo de la calidad de los servicios médicos, ninguna otra institución o individuo podrá acceder a los registros médicos del paciente sin autorización.
(4) Si es necesario revisar registros médicos para investigación científica o enseñanza, la revisión debe ser aprobada por los departamentos pertinentes de la institución médica donde visitó el paciente. Debe devolverse inmediatamente después de leerlo y no se permiten copias, retiros ni filtraciones de la privacidad del paciente.
(5) Establezca un sistema de numeración para los registros médicos de pacientes hospitalizados, y los registros médicos de pacientes hospitalizados deben marcarse con números de página.
(6) Durante la hospitalización del paciente, su historial médico se mantendrá de manera centralizada y uniforme en la sala donde se encuentra el paciente.
(7) Cuando los registros médicos de pacientes hospitalizados se sacan de la sala para actividades médicas o para copiarlos y duplicarlos, deben ser transportados y conservados por el personal designado en la sala (pero los procedimientos para revisar, copiar, y se debe seguir la duplicación de registros médicos) aprobación).