¿La prueba del VPH es adecuada para todas las mujeres?
1. Errores comunes en las pruebas del virus del papiloma humano
Mito 1: La detección del virus del papiloma humano de bajo riesgo tiene valor clínico.
Clínicamente, a menudo vemos que los informes de las pruebas del virus del papiloma humano de los pacientes contienen virus del papiloma humano de bajo riesgo. De hecho, la prueba del VPH de bajo riesgo es una idea errónea y lleva a la creencia errónea de que el VPH de bajo riesgo conlleva el mismo riesgo de cáncer que el VPH de alto riesgo. 2015-11-26 La Administración de Alimentos y Medicamentos de China (CFDA) publicó los "Principios rectores para la detección del virus del papiloma humano (virus del papiloma humano) y la revisión técnica de genotipado y reactivos", que aclaran los requisitos para la detección del virus del papiloma humano en mi país. Alcance del tipo: únicamente. para 18 ácidos nucleicos del genotipo del virus del papiloma humano utilizados para fines previstos relacionados con el cáncer de cuello uterino. Según los resultados de investigaciones de organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 son recomendados. Los genotipos 26, 53, 66, 73 y 82 * * * se clasifican como tipos de riesgo intermedio, y todos estos genotipos requieren pruebas solo para los 18 genotipos del virus del papiloma humano enumerados anteriormente para su uso previsto en relación con el cáncer de cuello uterino; El virus del papiloma humano de bajo riesgo generalmente se asocia con verrugas genitales o lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, y el valor clínico de la detección no está claro. Por lo tanto, es un error pensar que las pruebas de detección del virus del papiloma humano de bajo riesgo no desempeñan un papel en la detección del cáncer de cuello uterino.
Mito 2: El objetivo de la prueba del virus del papiloma humano es descubrir si existe un virus.
El 80% de las mujeres pueden infectarse con el virus del papiloma humano a lo largo de su vida. La mayoría de ellos son demasiado lindos y no pueden ser eliminados por su propio sistema inmunológico, por lo que no causarán lesiones, lo que significa que la infección no. lesiones medias. Por lo tanto, la prueba del virus del papiloma humano se utiliza para detectar pacientes con lesiones cervicales [como la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2+], ¡no para encontrar si hay un virus! En la actualidad, la tecnología de detección del virus del papiloma humano no puede satisfacer bien las necesidades clínicas. Un método ideal de detección del virus del papiloma humano requiere una alta sensibilidad y especificidad clínica. La sensibilidad clínica es diferente de la sensibilidad analítica. El primero requiere muestras grandes durante un largo período de tiempo para obtener pruebas de validación clínica, mientras que la sensibilidad analítica se refiere al número o título de copia del virus del papiloma humano más bajo que un método de prueba puede detectar en condiciones de laboratorio. El primero tiene como objetivo detectar clínicamente a los pacientes y el segundo tiene como objetivo descubrir si el virus del papiloma humano está presente. Por lo tanto, un buen método clínico de detección del virus del papiloma humano no solo puede garantizar una tasa de detección muy alta para pacientes CIN2+, sino también minimizar el alto riesgo causado por la incapacidad de determinar el umbral de detección clínica (valor de corte) sin verificación clínica. La CFDA establece claramente en la guía "Requisitos de rendimiento para la detección del virus del papiloma humano de reactivos de diagnóstico in vitro" que si es necesario aprobar una tecnología de detección del virus del papiloma humano, debe tener un cierto valor crítico, que es el límite de ensayos clínicos positivos y negativos. . En las "Directrices de detección y tratamiento del cáncer de cuello uterino de la OMS" de 2013, existen recomendaciones específicas para establecer el valor crítico para las pruebas del virus del papiloma humano. Sin embargo, se recomienda que el valor crítico para las pruebas del virus del papiloma humano sea ≥ 1,0 ng/l. Incluso el valor predictivo positivo de la tecnología de prueba del virus del papiloma humano de alto riesgo certificada por la FDA no es lo suficientemente alto (4,3% ~ 20,1%). En la práctica clínica, el uso de métodos de detección del ADN del VPH que no han sido evaluados mediante ensayos de validación clínica puede conducir fácilmente a un sobrediagnóstico, desencadenar una serie de problemas sociales y aumentar los costos médicos.
Mito 3: Cuanto mayor es el valor de detección cuantitativa del virus del papiloma humano, más grave es la enfermedad.
No existe ningún método de detección cuantitativa para el virus del papiloma humano que se utilice clínicamente actualmente. A juzgar por los métodos de detección existentes, es difícil rastrear la fuente o repetirla, y es imposible lograr la detección cuantitativa. La tecnología de detección del virus del papiloma humano de captura híbrida (HC2) utiliza unidades de luz relativas/umbrales clínicos de corte (RLU/CO, ajuste/corte de luz relativa) para detectar virus del papiloma humano de alto riesgo. Muchos médicos creen erróneamente que cuanto mayor es el valor de RLU/monóxido de carbono, más grave es la enfermedad, y cuanto menor es el valor de RLU/monóxido de carbono, más leve es la enfermedad. De hecho, siempre que el virus del papiloma humano sea positivo (RLU/CO ≥ 1,0), se pueden producir NIC y cáncer de cuello uterino independientemente del valor RLU/CO. Un estudio de 349 casos con citología ASC-US HC2 positiva encontró que la mediana de RLU/CO para citología normal, CIN1 y CIN2+ fueron 42,68, 146,45 y 156,43, respectivamente, con una superposición significativa en los intervalos de confianza para los tres grupos. La conclusión es que el valor RLU/CO es el mismo que CIN. Cabe señalar que el valor RLU/CO en este estudio es la suma de las cargas virales del virus del papiloma humano de los sujetos. Es decir, si se infectan múltiples subtipos, el valor RLU/CO representa el virus de todos los subtipos positivos. La suma de las cargas.
Para las mujeres infectadas con un solo subtipo de virus del papiloma humano (como el VPH16), cuanto mayor sea el valor medido, mayor será el riesgo de NIC2+ (HR: 1,34; IC del 95 %: 1,10 a 1,64). En resumen, no existe una correspondencia absoluta entre el valor de detección del virus del papiloma humano y la gravedad de las lesiones.
Mito 4: Los resultados de las pruebas de diferentes tecnologías de detección del virus del papiloma humano deberían ser los mismos.
De hecho, existen muchos productos de detección del virus del papiloma humano en uso clínico. Los resultados de la detección de diferentes productos variarán debido a los diferentes fragmentos de genes diana, métodos y subtipos de virus del papiloma humano. Actualmente, * * * hay cuatro tecnologías de detección del virus del papiloma humano que han pasado la certificación de la FDA para la detección del cáncer de cuello uterino, a saber, HC2, Cervista, Cobas y Aptima en 2003, 2009, abril de 2011 y junio de 2011, respectivamente. HC2 detectó los genomas de 13 virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) mediante el método de amplificación de señales de hibridación de ácidos nucleicos. Es decir, fragmentos de genes E1, E2, E4, E5, E6, E7, L1, L2, LCR * * 9 Dado que la detección de HC2 no requiere amplificación primaria, rara vez se ve afectada por la contaminación cruzada y los factores de recolección de muestras. puede afectar la detección y los resultados de la PCR; Cervista utilizó Invader, un método de amplificación de señales que detecta secuencias de nucleótidos específicas, para detectar los fragmentos de los genes L1, E6 y E7 de 14 virus del papiloma humano de alto riesgo (los subtipos 13 y 66 utilizaron polimerasa); cadena El método de amplificación objetivo de PCR detecta los 14 fragmentos del gen HPVL1 de alto riesgo mencionados anteriormente y es la única tecnología de detección del virus del papiloma humano aprobada por la FDA para la detección del cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos. Aptima utiliza el método de amplificación objetivo de amplificación mediada por transcripción (TMA) para detectar los fragmentos de ARNm E6 y E7 de los 14 virus del papiloma humano de alto riesgo mencionados anteriormente. Por lo tanto, incluso si se trata de una tecnología de detección del virus del papiloma humano certificada por la FDA, los resultados pueden ser diferentes si el fragmento del gen objetivo, el método y el subtipo son diferentes.
Las investigaciones muestran que entre el 65 % y el 75 % de los cánceres de cuello uterino son causados por el VPH 16 y 18 subtipos, y otros tipos de alto riesgo representan entre el 25 % y el 35 %. Por lo tanto, los subtipos 16 y 18 del virus del papiloma humano tienen un mayor riesgo de cáncer que otros subtipos, lo cual es una razón importante por la que la FDA aprobó la prueba de tipificación cobas HPV16, 18 y no 18 para la detección primaria en mujeres mayores de 25 años. Vale la pena señalar que, a diferencia de las tres primeras tecnologías de detección de ADNVPH, el objetivo de detección de Aptima es HPVE6.
2. El proceso de infección del virus del papiloma humano
Entonces, ¿cómo infecta el virus del papiloma humano el cuello uterino? El virus del papiloma humano es un virus epiteliotrópico con un diámetro de aproximadamente 50 a 60 nanómetros y aproximadamente 150 subtipos, 35 de los cuales pueden infectar el tracto reproductivo femenino. Según el riesgo de virus y tumores, el virus del papiloma humano se puede dividir en tipos de bajo y alto riesgo. Los tipos de virus del papiloma humano VPH 16 y 18 son los más peligrosos. El proceso de infección por el virus del papiloma humano es: primero, el virus se une al receptor de la proteína de sulfato de heparán (HSPG) en la membrana basal, luego expone el sitio susceptible de L2 y es digerido por la proteína convertasa N-precursora. En el borde del epitelio infectado, la región no expuesta de L1 se une a un segundo receptor desconocido y forma endosomas tempranos a las 2-4 horas y endosomas tardíos a las 3-12 horas mediante fagocitosis. Virus.
El virus del papiloma humano infecta la capa basal del epitelio escamoso a través de superficies mínimamente invasivas de la mucosa. Después de que el virus elimina su capa exterior, el ADN ingresa al núcleo de la célula huésped y luego expresa primero el oncogén E6/E7 para acelerar la división de la célula infectada. El ADN del virus del papiloma humano asciende por las células en división y los genes E1/E2/4/5 se expresan secuencialmente a medida que las células infectadas se dividen. E1/E2 están relacionados con la replicación de genes virales y la proteína E4 está relacionada con la etapa final de los genes virales. Cuando las células infectadas entran en la etapa de diferenciación terminal, los genes de la proteína de cubierta viral L1 y L2 comienzan a expresarse y el virus recién ensamblado se elimina con las células epiteliales muertas. A medida que se prolonga el tiempo de infección del virus del papiloma humano, aumenta la proporción de integración del ADN y aumenta el riesgo de desarrollar lesiones.