Análisis sobre las causas del accidente de tráfico especialmente grave en el ferrocarril Jiaoji del 28 de abril
70 personas murieron y 416 resultaron heridas...
A las 4:48 del 28 de abril, se produjo en un instante una colisión de trenes poco común en la industria ferroviaria nacional en los últimos diez años. Causó grandes pérdidas a la seguridad de la vida y la propiedad del país y de la gente, y conmocionó a todo el país.
Después de que los heridos recibieron tratamiento oportuno y el ferrocarril Jiaoji fue reabierto al tráfico, a las 10:00 del 29 de abril, se estableció el Equipo de Investigación de Accidentes de Tráfico Especialmente Importantes del Ferrocarril Jiaoji "4·28" del Consejo de Estado, marcando la investigación de este accidente El trabajo de procesamiento está en pleno apogeo.
A medida que se profundizó la investigación y se rastreó la causa, se descubrió que se trataba de un accidente que podría haberse evitado y que no debería haber ocurrido. La ocurrencia de este accidente es desgarradora y proporciona una profunda lección. En la mañana del día 28, los reporteros de la agencia de noticias Xinhua que acudieron rápidamente al lugar del accidente vieron cerca de diez vagones volcados y hechos un desastre debajo del ferrocarril que se dirigía hacia Jinan. La escena era un desastre y varios vagones casi quedaron torcidos por la enorme fuerza del impacto. "¡A través de la investigación preliminar, podemos descubrir que se trata de un accidente responsable que no debería haber ocurrido!", dijo con tristeza Zhang Mingqi, líder adjunto del equipo de investigación de accidentes del Consejo de Estado y vicepresidente de la Federación de Sindicatos de China. día después.
Wang Jun, líder del equipo de investigación de accidentes del Consejo de Estado y director de la Administración Estatal de Seguridad Laboral, dijo que se trataba de un típico accidente de responsabilidad. Según su información preliminar, el tren T195 de Beijing a Qingdao iba a exceso de velocidad. En el tramo donde el límite de velocidad debería ser de 80 kilómetros por hora, la velocidad real alcanzó los 131 kilómetros por hora.
"Al revisar los datos del dispositivo de monitoreo de registro de operación del tren T195, la velocidad de operación real del tren estaba 51 kilómetros por hora por encima del límite de velocidad el día 29, Geng Zhixiu, que acababa de llegar". Director designado de la Oficina de Ferrocarriles de Jinan, dijo que en la madrugada del día 28, los vagones 9 a 17 de este tren descarrilaron en la curva del ferrocarril y se precipitaron hacia el exterior de la base de la línea aguas arriba. En ese momento, el tren 5034 de Yantai a Xuzhou que normalmente operaba chocó con el vehículo descarrilado a una velocidad de 70 kilómetros por hora.
Inmediatamente se produjo un accidente catastrófico... Además de causar numerosas víctimas entre los pasajeros, una locomotora resultó gravemente dañada, 14 vagones fueron desguazados y 648 metros de vía férrea y algunos equipos de tracción y suministro de energía fueron destruidos. El tráfico ferroviario en las líneas ascendentes y descendentes de Jiaoji quedó interrumpido durante casi 22 horas.
Aunque la causa del accidente ya se reveló inicialmente, el equipo de investigación de accidentes del Consejo de Estado aún necesita realizar una investigación exhaustiva y en profundidad y llegar a una conclusión final. Muchos accidentes pueden parecer accidentales, pero excepto unos pocos que en realidad son causados por "desastres naturales", la mayoría de ellos pueden clasificarse como "desastres provocados por el hombre".
“No importa cuán complicada sea la causa final de esta colisión de trenes, ¡podemos decir sin lugar a dudas que no fue un desastre natural, sino un desastre provocado por el hombre!”, dijo un ingeniero a cargo de transporte. gestión en la Oficina de Ferrocarriles de Jinan. Necesita una reflexión seria.
Según la "Ley de Hain" seguida por los accidentes en el campo de la aviación internacional, hay 29 señales de accidente detrás de un accidente grave de seguridad aérea, y detrás de cada señal habrá 300 señales de accidente. Según este análisis, si los errores quedan sólo en la superficie y no se presta atención a la investigación de "signos de accidente" y "síntomas de accidente". Luego, estos signos y síntomas no descubiertos se convierten en peligros ocultos para el próximo accidente importante.
En cuanto a la causa de la colisión del tren, Wang Jun, líder del Equipo de Investigación de Accidentes del Consejo de Estado y director de la Administración Estatal de Seguridad Laboral, quien fue responsable de la investigación y el comando en el lugar, dijo que esto expuso plenamente la falta de comprensión de la producción de seguridad en algunas empresas operadoras de ferrocarriles y la falta de liderazgo por parte de sus líderes. Los problemas graves incluyen responsabilidades de producción de seguridad insuficientes, medidas de producción de seguridad insuficientes, inspección y gestión insuficientes de peligros ocultos y supervisión y control insuficientes. gestión. Al mismo tiempo, también refleja la débil conciencia de seguridad a nivel de base, graves lagunas en la gestión in situ y la falta de implementación real de las responsabilidades de producción de seguridad.
El recién nombrado director de la Oficina de Ferrocarriles de Jinan, Geng Zhixiu, admitió el día 29 que, según el análisis preliminar, el accidente reveló que "la gestión de los documentos de construcción y las órdenes de despacho por parte de la Oficina de Ferrocarriles de Jinan es caótica y Es extremadamente inapropiado reemplazar las órdenes de límite de velocidad temporal con documentos "Serios" y una serie de otras cuestiones.
Según los informes, la Oficina de Ferrocarriles de Jinan emitió el "Aviso sobre la implementación del ajuste del cuadro de operación del tren durante la construcción de la línea Jiaoji" el 23 de abril, que incluía un límite de velocidad de 80 km en esta sección. Este importante documento estaba a solo 4 días de su implementación a las 0:00 del día 28, pero se publicó en el sitio web de la oficina.
La Oficina de Asuntos Exteriores y unidades relacionadas entregaron la carta mediante carta ordinaria, y el Depósito de Locomotoras de Beijing se utilizó como unidad de copia.
La entrega caótica de archivos y el envío de comandos ha creado un enorme peligro oculto de accidentes. El peligro se acerca paso a paso, pero los errores continúan...
Inevitablemente ocurre un accidente importante a medida que los errores continúan acumulándose. Las tragedias suceden y las lecciones se aprenden dolorosamente.
Con respecto a la investigación y el manejo de este accidente, el Equipo de Investigación de Accidentes del Consejo de Estado declaró que es necesario determinar la responsabilidad directa y la responsabilidad principal del accidente sobre la base de una mayor determinación de la ocurrencia, la causa y las víctimas. , pérdidas económicas, etc., responsabilidades importantes y responsabilidades de liderazgo, y de acuerdo con las disposiciones legales pertinentes, los responsables del accidente serán considerados seriamente responsables.
Según el despliegue, el equipo de investigación de accidentes también resumirá las lecciones aprendidas del accidente y propondrá medidas de prevención y rectificación específicas y operativas.
“No te pierdas ningún enlace ni detalle”. Wang Jun, líder del equipo de investigación de accidentes del Consejo de Estado y director de la Administración Estatal de Seguridad en el Trabajo, dijo que es necesario revisar la información original. , inspecciones in situ, inspecciones físicas, verificar el dispositivo de monitoreo y registro del tren, interrogar a las partes involucradas, visitar al personal relevante y realizar argumentaciones de expertos para dejar la situación clara, precisa y sólida.
Enfatizó que debemos aprender lecciones del accidente, buscar cuidadosamente las causas subyacentes del accidente, mejorar el mecanismo de trabajo, fortalecer la supervisión de seguridad de los enlaces débiles y garantizar la seguridad del transporte ferroviario.
"Aunque la tendencia actual de la producción de seguridad es generalmente estable, la situación no es optimista. La ocurrencia de este accidente nos ha vuelto a hacer sonar la alarma y no podemos relajarnos ni por un momento en la producción de seguridad". El subdirector del equipo de investigación de accidentes, el viceministro de Supervisión, Hao Mingjin, afirmó que es necesario sacar conclusiones de un ejemplo para evitar que accidentes similares vuelvan a ocurrir.
Este accidente causó una gran conmoción en la industria ferroviaria. Muchos empleados ferroviarios dijeron en entrevistas con periodistas que este accidente fue desgarrador y que las lecciones fueron extremadamente dolorosas. Deben hacer un trabajo meticuloso en materia de seguridad en el futuro.
"Este accidente causó enormes víctimas y pérdidas y tuvo un impacto muy negativo. Como autoridad ferroviaria y uno de los miembros principales del Ministerio de Ferrocarriles, me siento profundamente culpable y triste". Viceministro del Ministerio de Ferrocarriles.
En la actualidad, el Comité del Partido del Ministerio de Ferrocarriles ha revisado a los líderes relevantes de la antigua Oficina de Ferrocarriles de Jinan para su destitución. En una conferencia telefónica y por videoconferencia ferroviaria nacional celebrada a las 5:00 horas del día 29, el Ministerio de Ferrocarriles decidió lanzar a partir de ahora una campaña de revisión e inspección de cuatro meses sobre la seguridad de la producción. El sistema ferroviario nacional debe aprender de las lecciones aprendidas del accidente, sacar conclusiones de un caso y examinar el liderazgo, la gestión, el equipo y las operaciones, y hacer de la gestión y el liderazgo el centro de la reflexión, la inspección y la rectificación.
Accidente trágico, entristecedor. Para una producción segura, debe sonar la alarma. Según la conclusión preliminar del "Equipo de investigación de accidentes extraordinariamente graves del ferrocarril Jiaoji '4·28' del Consejo de Estado", la causa directa del accidente fue el exceso de velocidad del tren T195.
El incidente ocurrió en una curva cerrada en una línea de servicio temporal construida para la construcción de la Línea de Pasajeros Jiaoji. El límite de velocidad aquí es de 80 km/h, pero la velocidad del T195 en ese momento alcanzaba los 131 km/h. Cuando la T195 tomaba una curva a alta velocidad, los vehículos del 9.º al 17.º detrás de la locomotora se salieron de la línea debido a una fuerza centrífuga excesiva y fueron arrojados a la línea aguas arriba exterior. En ese momento, pasó el tren 5034, pero estaba demasiado cerca para detenerse. Como resultado, la locomotora chocó con el tren T195 y los trenes del 1 al 5 se descarrilaron y volcaron.
Según los informes, cuando una locomotora general está en marcha, necesita una tarjeta IC que contenga comandos de despacho. La tarjeta almacena internamente datos operativos, como los límites de velocidad de ubicación. Si la velocidad de marcha de la locomotora excede el límite de velocidad en el área registrada en la tarjeta IC, el sistema emite automáticamente un comando de desaceleración. El 23 de abril, la Oficina de Ferrocarriles de Jinan emitió el "Aviso sobre la implementación del ajuste del cuadro de operación del tren durante la construcción de la línea Jiaoji", que incluía un límite de velocidad de 80 km en esta sección. Pero el 26 de abril, la oficina emitió otra orden de despacho cancelando muchas órdenes de límite de velocidad, incluida la sección donde ocurrió el accidente. Según la orden de despacho del 26 de abril, las unidades pertinentes modificaron los datos del monitor de operación y cancelaron las condiciones del límite de velocidad. A las 4:02 del 28 de abril, la Oficina de Jinan emitió una nueva orden de despacho con un límite de velocidad de 80 km por hora para esta sección, pero la orden no se emitió para el tren T195.
El encargado de la estación de Wangcun y el conductor de la locomotora tampoco cumplieron con sus responsabilidades de control conjunto del tren y la locomotora y de observación cuidadosa, lo que provocó el accidente.
En un telegrama del Ministerio de Ferrocarriles divulgado en una comunidad ferroviaria profesional, el análisis preliminar del Ministerio de Ferrocarriles sobre la causa del accidente es:
1. y enviar órdenes Es confuso y extremadamente poco serio reemplazar la orden de límite de velocidad temporal con un documento. El "Aviso sobre la implementación del ajuste del cuadro de operación del tren durante la construcción de la línea Jiaoji" de la Oficina de Jinan, es decir, el Documento No. 154, se emitió el día 23, sólo 4 días antes de la hora de implementación a las 0:00 del día 28. Un documento tan importante fue publicado en el sitio web de la oficina y entregado a la Oficina de Asuntos Exteriores y unidades relacionadas mediante cartas ordinarias, con el Depósito de Locomotoras de Beijing como unidad de copia. Después de la publicación del documento, sin confirmar si las unidades pertinentes lo habían recibido, el 26 de abril se emitió la orden de despacho No. 4158, cancelando muchas órdenes de límite de velocidad, incluido el límite de velocidad 4240 en la autopista entre Wangcun y Zhoucun East. 154 (El Documento No. 154 no canceló el límite de velocidad de 80 km/h en esta área), lo que resultó en que las unidades relevantes modificaron ciegamente los datos de transporte y cancelaron los datos de acuerdo con la Orden No. 4158 sin recibir el Documento No. 154. límite de velocidad. condiciones.
2. Cuando el despachador de trenes de Jinan Bureau recibió 2245 informes de locomotoras de que el límite de velocidad temporal en el sitio no coincidía con los datos del monitor de operación, Jinan Bureau volvió a emitir k293 780- a las 4:02 del 28 de abril. -k290 Orden de despacho No. 4444 con un límite de velocidad de 80 km/h a 784, pero esta orden no fue enviada a la tripulación de la locomotora T195 y la orden de despacho se perdió.
3. El encargado de la estación Wangcun no confirmó la orden de límite de velocidad temporal n.° 4444 con el conductor del T195, ni implementó concienzudamente el control conjunto vehículo-máquina. Al mismo tiempo, la Oficina de Beijing modificó a ciegas el chip del transportador sin recibir el Documento No. 154 y sin confirmar las condiciones del límite de velocidad, la tripulación de la locomotora no miró con atención y perdió la última oportunidad de evitar el accidente.