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Pincho grande para análisis de casos de examen de habilidades clínicas

Análisis de caso

NO.1

Resumen del caso:

Hombre de 60 años, presenta dolor retroesternal después de esfuerzo durante 3 años , que empeoró. Sudoración abundante durante 2 horas.

El paciente desarrolló dolor retroesternal post-esfuerzo sin desencadenantes evidentes hace 4 años, que mejoró tras verse obligado a suspender actividades. El paciente sintió repentinamente dolor retroesternal, opresión y sensación de muerte inminente al levantar objetos pesados hace 2 horas. Ni el reposo ni la ingesta de nitroglicerina por vía oral lograron aliviar los síntomas, que se acompañaban de sudoración profusa, náuseas y vómitos en dos ocasiones, que era el contenido del estómago. Dos deposiciones son normales.

No hay antecedentes de hipertensión, angina de pecho ni alergia a medicamentos. Fumar durante más de 20 años, 1 paquete al día

Examen físico: T36,8 ℃, P101 veces/min, R20 veces/min, BP100/60 mmHg. Aparición de enfermedad dolorosa aguda, expresión dolorosa, posición supina, sin cianosis, cuello blando, sin distensión de las venas yugulares, límite cardíaco pequeño, frecuencia cardíaca de 100 latidos/min, 5 a 6 contracciones prefase/min, ápice y tercer pulso pueden ser escuchado Había cuatro ruidos cardíacos, los pulmones estaban limpios sin estertores, el abdomen plano y blando, el hígado y el bazo no eran palpables y las extremidades inferiores no estaban hinchadas.

El electrocardiograma muestra: STV1 a 5 elevados, QRSV1 a 5 tipo Qr, inversión de onda T y contracciones ventriculares prematuras.

Requisitos: según el resumen anterior del historial médico, escriba en la hoja de respuestas: diagnóstico y base para el diagnóstico diferencial, principios para un examen y tratamiento adicionales;

Tiempo: 12 minutos

Respuesta estándar:

Califíquese según los siguientes estándares:

Puntuaciones: (Puntuación total 20 puntos)

1. Diagnóstico y base diagnóstica: 8 puntos

(1) Diagnóstico

1. (2,5 puntos)

2. Contracciones ventriculares prematuras. (1 punto)

3. Nivel de función cardíaca 1. (0,5 puntos)

(2) Base diagnóstica

1. Historia típica de angina de pecho, dolor que dura 2 horas sin alivio, reposo y nitroglicerina oral son ineficaces, historia de tabaquismo ( peligroso) factor). (1 punto)

2. El electrocardiograma mostró infarto agudo de miocardio de la pared anterior y contracciones ventriculares prematuras. (2 puntos)

3. El examen físico muestra que el límite del corazón no es grande, hay una contracción prematura y hay un cuarto ruido cardíaco en el vértice del corazón. (1 punto)

2. Diagnóstico diferencial: 5 puntos

1. (2 puntos)

3. (2 puntos)

3. Pericarditis aguda. (1 punto)

3. Examen adicional: 4 puntos

1. Continuar el examen del electrocardiograma y observar sus cambios dinámicos. (1 punto)

2. Prueba del espectro de enzimas miocárdicas. (1 punto)

3. Prueba de función de coagulación en preparación al tratamiento trombolítico y anticoagulante. (1 punto)

4. Prueba de lípidos en sangre, azúcar en sangre, función renal y ecocardiografía. (1 punto)

IV.Principios del tratamiento: 3 puntos

1. Reposo absoluto en cama durante 3-5 días, monitorización ECG continua y dieta baja en grasas y semilíquida. (1 punto)

2. Tratamiento trombolítico: dentro de las 6 horas posteriores al inicio, si no hay trastorno de la coagulación o contraindicación para la trombólisis, se puede usar uroquinasa, estreptoquinasa o t-PA para el tratamiento anticoagulante; Después de la trombólisis, se administró heparina por vía intravenosa y aspirina por vía oral. (1 punto)

3. Inhalar oxígeno para aliviar el dolor: petidina o morfina, infusión intravenosa de nitroglicerina; eliminar la arritmia: realizar tratamiento intervencionista cuando las condiciones lo permitan y sea necesario; (1 punto)

NO.2

Resumen del caso:

Varón, 10 años, tenía hinchazón y dolor en el codo derecho después de un traumatismo y limitación actividad durante una hora.

El niño se cayó hacia adelante mientras corría hace una hora después de que su palma golpeó el suelo, se quejó de dolor en el codo derecho y tenía miedo de mover la extremidad superior derecha. Acudió a urgencias para recibir atención médica. tratamiento.

Examen en urgencias: Aún puede cooperar, el codo derecho sobresale hacia atrás en posición semiflexionada, el codo está hinchado y hay equimosis subcutáneas. El dolor local es evidente y hay dolor opresivo axial. El extremo proximal de la fractura se puede alcanzar por delante del codo y la relación triangular detrás del codo es normal. El pulso de la arteria radial derecha era ligeramente débil y el movimiento sensitivo de la mano derecha era normal.

Tiempo: 12 minutos

Respuesta estándar:

Califíquese según los siguientes estándares:

Puntuaciones: (Puntuación total 20 puntos)

1. Diagnóstico y base diagnóstica: 8 puntos

(1) Diagnóstico

Fractura supracondílea de húmero derecho (tipo extensión). (4 puntos)

(2) Base diagnóstica

1. Mecanismo típico de lesión. (2 puntos)

2. Dolor local a la palpación y compresión axial, y se toca el extremo proximal de la fractura. (1 punto)

3. La relación triangular detrás del codo es normal. (1 punto)

2. Diagnóstico diferencial: 5 puntos

luxación posterior de la articulación del codo. (5 puntos)

3. Exploración adicional: 4 puntos

Radiografía lateral del codo derecho para confirmar el diagnóstico. (4 puntos)

IV.Principios de tratamiento: 3 puntos

Reducción manual (3 puntos)

NO.3

Resumen del caso :

Mujer, 28 años, miedo al calor, sudoración, palpitaciones, se agita fácilmente desde hace 3 meses, empeora desde hace 2 semanas.

El paciente presentaba intolerancia al calor, sudoración, palpitaciones, hablar demasiado, irritabilidad e insomnio sin desencadenantes evidentes hace 3 meses. Los síntomas anteriores empeoraron hace 2 semanas, con polifagia, palpitaciones tras el esfuerzo y en ocasiones despertar. arriba por la noche. Después de la enfermedad, defecó dos veces al día, formó heces y perdió 8 kg de peso.

Estaba bien de salud y no tenía antecedentes de alergias a medicamentos. Tuvo menarquia a los 14 años, que duró de 4 a 6 días/30 días, y tuvo amenorrea durante el último año. pacientes de su familia.

Examen físico: T37 ℃, P110 veces/min, R26 veces/min, BP110/60 mmHg. Desarrollo normal, pérdida de peso, postura automática, piel húmeda, pequeños ganglios linfáticos superficiales, proptosis del globo ocular, dificultad para cerrar, sin cianosis en labios, II° agrandamiento tiroideo, textura suave, sin nódulos, temblor palpable en ambos polos superiores, y vasos sanguíneos audibles Soplo, sin distensión venosa yugular, ambos pulmones son normales, el límite del corazón está ligeramente agrandado hacia la izquierda, la frecuencia cardíaca es de 150 latidos/min, ritmo irregular, se puede escuchar un soplo sistólico de grado II/6 en el ápice, el abdomen está blando, no hay sensibilidad, hígado y bazo. No hay embotamiento por movimiento debajo de las costillas, ruidos intestinales normales, no hay hinchazón de ambas extremidades inferiores, hiperreflexia de ambas rodillas y del tendón de Aquiles, y doble signo de Babinski (-).

Tiempo: 12 minutos

Respuesta estándar:

1 Diagnóstico y base diagnóstica: 8 puntos

(1) Diagnósticop>

1.Enfermedad de Graves. (2 puntos)

2. Enfermedad cardíaca hipertiroidea. (2 puntos)

(2) Base diagnóstica

1. Enfermedad de Graves: antecedentes de polifagia, sudoración excesiva, miedo al calor e irritabilidad. Frecuencia cardíaca rápida, presión de pulso alta, exoftalmos, agrandamiento de la tiroides, temblor y soplo vascular. (2 puntos)

2. Enfermedad cardíaca hipertiroidea: la enfermedad de Graves se acompaña de palpitaciones después del esfuerzo, dificultad para respirar evidente y despertar por la noche, el límite del corazón es ligeramente más grande hacia la izquierda; la frecuencia cardíaca es de 150 latidos/min, lo que indica temblor de la fibra auricular. (2 puntos)

2. Diagnóstico diferencial: 5 puntos

1. (2 puntos)

2. (2 puntos)

3. Enfermedad coronaria. (1 punto)

3. Exploración adicional: 4 puntos

1. (2 puntos)

2. Electrocardiograma y ecocardiograma. (1 punto)

3. Espectro de enzimas miocárdicas, bioquímica de iones en sangre. (1 punto)

4. Principios del tratamiento: 3 puntos

1. (2 puntos)

2. Tratamiento sintomático: control de la insuficiencia cardíaca: diuresis, cardiotónicos y dilatación de vasos sanguíneos. (1 punto)

NO.4

Resumen del historial médico:

Una mujer de 25 años tenía fiebre leve intermitente, fatiga y tos. durante un mes.

En el último mes, tuve tos sin causa, una pequeña cantidad de esputo blanco y no hay sangre en el esputo. Tengo fiebre por la tarde y mi temperatura corporal no supera los 38,0. ℃ después de múltiples automediciones tengo fatiga, sudores nocturnos, falta de apetito y la pérdida de peso ha disminuido y el efecto terapéutico de los medicamentos antiinflamatorios orales no es evidente.

En el pasado gozaba de buena salud y no tenía antecedentes de exposición a tuberculosis, hepatitis, tuberculosis o alergias a medicamentos.

Examen físico: T37,5 ℃, P79 veces/min, R22 veces/min, BP120/70 mmHg. Aparición de enfermedades crónicas, pérdida de peso, agrandamiento de los ganglios linfáticos superficiales imperceptibles.

Los ruidos respiratorios eran densos en la parte superior del pulmón derecho y no se escuchaban ruidos vesiculares. La frecuencia cardíaca era de 79 latidos/min con un ritmo regular. El abdomen estaba blando y los extremos del hígado y el bazo eran palpables.

Examen auxiliar: rutina sanguínea: Hbl25g/LWBC8×109/L; radiografía de tórax: sombra floculenta en pulmón superior derecho con bordes borrosos.

Tiempo: 12 minutos

Respuesta estándar:

Califíquese según los siguientes estándares:

Puntuaciones: (Puntuación total 20 puntos)

1. Base diagnóstica: (8 puntos)

(1) Diagnóstico:

Tuberculosis infiltrativa en pulmón superior derecho (4 puntos)

(2) Base del diagnóstico:

1. Tos, producción de esputo, febrícula, sudores nocturnos, pérdida de peso y otras manifestaciones de intoxicación por tuberculosis y ruidos respiratorios espesos. en el pulmón superior derecho. (2 puntos)

2. Radiografía de tórax: sombra floculenta en pulmón superior derecho con bordes borrosos. (2 puntos)

2. Diagnóstico diferencial: 5 puntos

1. (2 puntos)

2. (2 puntos)

3. Pseudotumor neumónico. (1 punto)

3. Examen adicional: 4 puntos

1. Busque Mycobacterium tuberculosis en el esputo. (2 puntos)

2. Tasa de sedimentación globular, PPD. (1 punto)

IV.Principios de tratamiento: 3 puntos

1. Tratamiento farmacológico antituberculoso (precoz, combinado, cantidad adecuada, regular y ciclo completo). (2 puntos)

(1 punto)

NO.5

Resumen del caso:

Mujer, 27 años, menopausia de 50 días, intermitente sangrado vaginal Una semana después, de repente sentí un dolor intenso en la parte inferior del abdomen, acompañado de mareos durante 1 hora.

Mi menstruación es regular, el color y el volumen sanguíneo son normales y no hay dismenorrea. El último período menstrual fue el 10 de septiembre de 2002 y el sangrado vaginal comenzó el 23 de octubre. La cantidad era pequeña, de color oscuro y goteaba. Llevo cuatro días sintiendo mareos, fatiga y dolor en la parte baja del abdomen. Hace dos días, fui a una clínica de medicina china para recibir diagnóstico y tratamiento. Después de tomar medicina china para regular la menstruación, la cantidad de sangrado vaginal aumentó, pero aún era menor que el flujo menstrual habitual. Esta mañana sentí un dolor fuerte en la parte baja del abdomen. Cuando me caí, me sentí mareado y me desmayé, así que vine a urgencias.

Tuve menarquia a los 14 años, con cantidad media y sin dismenorrea. Me casé a los 24 años, tuve 2 embarazos y 0 partos. Mi último parto fue hace 2 años y tuve. Usé un anillo durante 3 años.

En el pasado gozaba de buena salud y negaba enfermedades cardíacas, hepáticas, renales y otras.

Examen físico: T36℃, P100 veces/min, R20 veces/min, BP80/50mmHg. Enfermedad aguda, tez pálida. No hubo anomalías en el corazón ni en los pulmones. Hay manchas de sangre en la vulva, la vagina es lisa, el cuello uterino es liso y hay dolor al moverse. El útero está en posición anterior, de tamaño normal, ligeramente blando, móvil y ligeramente doloroso. Se puede ver de 6 cm × 6 cm × 7 cm en la parte posterior izquierda del útero, y el dolor es evidente en el lado derecho (-), la depresión posterior no está llena.

Pruebas de laboratorio: Embarazo en orina (±), Hb91g/L, WBC10.3×109/L, Plt150×109/L.

Ecografía B: Se observa masa quística de 7,7×6,4cm en la parte posterior izquierda del útero, de forma irregular, sin reflejo capsular y con una zona oscura líquida en la parte posterior. depresión.

Respuesta estándar:

Califíquese según los siguientes estándares:

Puntuación de puntos: (Puntuación total 20 puntos)

1. Diagnóstico y bases del diagnóstico: 8 puntos

(1) Diagnóstico

1. Embarazo en la trompa de Falopio izquierda. (3 puntos)

2. Shock hemorrágico agudo. (1 punto)

(2) Base diagnóstica

1. Hay antecedentes de menopausia y sangrado vaginal irregular, dolor abdominal bajo repentino, acompañado de pérdida aguda de sangre y shock. Puntuación P)

2. Dolor cervical durante el movimiento, se puede palpar una masa en la parte posterior izquierda del útero, se puede ver una masa quística en la ecografía B y hay un área oscura con líquido en el útero. depresión posterior. (2 puntos)

2. Diagnóstico diferencial: 5 puntos

1. Rotura de folículo ovárico o quiste del cuerpo lúteo. (2 puntos)

2. Abdomen agudo quirúrgico: apendicitis aguda, perforación. (2 puntos)

3. Dolor abdominal en medicina interna: enteritis aguda, disentería bacilar. (1 punto)

3. Exploración adicional: 4 puntos

(2 puntos)

2. Examen de rutina de orina y heces. (1 punto)

3. Asistencia con ultrasonido endoscópico cuando sea necesario. (1 punto)

4. Principios del tratamiento ((3 puntos))

1. Antichoque: infusión y transfusión de sangre si es necesario. (1 punto)

2. Abrir el abdomen para exploración, limpiar la cavidad abdominal y extraer la trompa de Falopio izquierda. (2 puntos)

Recopilación de antecedentes médicos

NO.1

Breve historial médico: Varón de 28 años, padecía dolor en el abdomen inferior derecho y náuseas durante un día.

Siga los requisitos estándar de registros médicos de hospitalización y escriba en la hoja de respuestas cómo consultar el historial médico actual del paciente y el historial médico relacionado en función de los puntos principales anteriores.

Respuesta estándar:

Compruebe su respuesta y califíquese según lo siguiente:

(1) Recopilación del historial médico de la enfermedad actual: *** 10 Puntos

1. Causas de la enfermedad: dieta sucia, etc. (1 punto)

2. La naturaleza del dolor abdominal, el lugar de la radiación, la duración, la frecuencia de los ataques, los desencadenantes y los factores de alivio. (3 puntos)

3. Náuseas, si hay vómito y características del vómito. (2 puntos)

4. ¿Hay algún síntoma que lo acompañe, como fiebre, diarrea, malestar lumbar, dificultad para respirar, dolor de cabeza y mareos? (2 puntos)

5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: peso, alimentación, micción, etc. (1 punto)

6. Diagnóstico e historial de tratamientos: si ha acudido al médico, exámenes auxiliares correspondientes y resultados, qué tipo de tratamientos se han aplicado y sus efectos. (2 puntos)

(2) Historia médica relevante: ***3 puntos

1. Historia de alergia a medicamentos y cirugía traumatológica. (1 punto)

2. Otros antecedentes médicos relacionados con la enfermedad: antecedentes hepatobiliares y gastrointestinales. (2 puntos)

(3) Puntuación de habilidades de interrogatorio:

1. (1 punto)

2. Organización fuerte, capaz de captar los puntos clave y sentir que las ideas de la consulta son claras. (1 punto)

NO.2

Breve historia clínica: Mujer de 28 años, presenta palpitaciones paroxísticas desde hace 1 año, con otro ataque media hora después.

Respuesta estándar:

Compruebe su respuesta y califíquese según lo siguiente:

(1) Recopilación del historial médico de la enfermedad actual: *** 10 Puntos

1. Causas de aparición: excitación, cansancio, etc. (1 punto)

2. ¿El intervalo y la duración entre las palpitaciones del corazón? ¿La frecuencia y el ritmo del pulso en el momento del ataque? ¿Se detiene repentinamente? inhalación fuerte o náuseas), presión en los globos oculares, etc.)? (3 puntos)

3. ¿Cuáles son las similitudes y diferencias entre este ataque y los síntomas anteriores? (1 punto)

4. ¿Hay síntomas acompañantes, incluidos mareos, dolor precordial, fatiga, disnea, etc., durante el ataque? (2 puntos)

5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: alimentación, micción y defecación, etc. (1 punto)

6. Proceso de diagnóstico y tratamiento: ¿Alguna vez ha visitado a un médico? Exámenes auxiliares correspondientes, como hallazgos y resultados del electrocardiograma. ¿Qué tipo de tratamiento se ha aplicado? ¿Se alivió cada vez? (1 punto)

(2) Historia médica relevante: ***3 puntos

1. Historia de alergia a medicamentos y cirugía traumatológica. (1 punto)

2. Otros antecedentes médicos relacionados con la enfermedad: si hay antecedentes de hipertensión, enfermedades cardíacas, hipertiroidismo, etc. y antecedentes de estrés mental. Estado de tabaquismo y consumo de alcohol. (2 puntos)

(3) Puntuación de habilidades de interrogatorio:

1. (1 punto)

2. Organización fuerte, capaz de captar los puntos clave y sentir que las ideas de la consulta son claras. (1 punto)

NO.3

Breve historia clínica: Varón de 60 años, con disfagia progresiva desde hace medio año.

Respuesta estándar:

Compruebe su respuesta y califíquese según lo siguiente:

(1) Recopilación del historial médico de la enfermedad actual: *** 10 Puntos

1. Factores inductores, hábitos alimentarios, zona de convivencia, etc. (2 puntos)

2. Características de la disfagia, relación con la dieta, duración y atenuantes. Ya sea pérdida de peso, vómitos, reflujo ácido, acidez de estómago, etc.

(3 puntos)

3. Síntomas que lo acompañan: si hay dolor en el pecho y disnea, si hay fiebre, tos y palpitaciones, etc. (2 puntos)

4. Situación general desde el inicio de la enfermedad: alimentación, micción y defecación, etc. (1 punto)

5. Diagnóstico e historial de tratamiento: si ha acudido al médico, exámenes de imagen correspondientes y otros exámenes y resultados, qué tipo de tratamientos se han aplicado y sus efectos. (2 puntos)

(2) Historia médica relevante: ***3 puntos

1. Historia de alergia a medicamentos y cirugía traumatológica. (1 punto)

2.Otros antecedentes médicos relacionados con la enfermedad: anorexia nerviosa, tuberculosis, esofagitis por reflujo, enfermedades gastrointestinales, etc. (2 puntos)

(3) Puntuación de habilidades de interrogatorio:

1. (1 punto)

2. Organización fuerte, capaz de captar los puntos clave y sentir que las ideas de la consulta son claras. (1 punto)

NO.4

Breve historia clínica: Varón de 50 años, con sangre intermitente en heces y dificultad para defecar desde hace 3 meses.

Por favor verifique su respuesta y califíquese según lo siguiente:

(1) Recopilación del historial médico de la enfermedad actual: ***10 puntos

1. Factores inductores: hábitos alimentarios, zona de convivencia, etc. (1 punto)

2. Características de las heces, color de las heces y cantidad de sangre en las heces. (2 puntos)

3. ¿La dificultad para defecar empeora gradualmente y si hay distensión abdominal, dolor abdominal y sensación de hundimiento? (2 puntos)

4. Síntomas que lo acompañan: si hay pérdida de peso, mareos, fatiga o fiebre. (2 puntos)

5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: alimentación, micción, etc. (1 punto)

6. Diagnóstico e historial de tratamiento: si ha visitado a un médico, exámenes de imagen correspondientes y otros exámenes y resultados, qué tipo de tratamientos se han aplicado y sus efectos. (2 puntos)

(2) Historia médica relevante: ***3 puntos

1. Historia de alergia a medicamentos y cirugía traumatológica. (1 punto)

2. Otras historias clínicas relacionadas con la enfermedad: antecedentes anorrectales y antecedentes sanguíneos. (2 puntos)

(3) Puntuación de habilidades de interrogatorio:

1. (1 punto)

2. Organización fuerte, capaz de captar los puntos clave y sentir que las ideas de la consulta son claras. (1 punto)

NO.5

Breve antecedente médico: Masculino, 20 años, con traumatismo en hipocondrio derecho de 5 días de evolución, palpitaciones repentinas y palidez de 3 horas de evolución.

Respuesta estándar:

Compruebe su respuesta y califíquese según lo siguiente:

(1) Recopilación del historial médico de la enfermedad actual: *** 10 puntos

1. Patogenia, detalles de la lesión, incluida la dirección de la fuerza y la posición del cuerpo. (2 puntos)

2. Estado general tras la lesión: estado de conciencia, si existe dolor abdominal y su naturaleza. (2 puntos)

3. Signos vitales después de la lesión: incluyendo presión arterial, pulso, etc. (2 puntos)

4. Síntomas acompañantes: si hay dolor en el pecho, dificultad para respirar y otros síntomas de lesiones combinadas. (1 punto)

5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: alimentación, micción y defecación, etc. (1 punto)

6. Diagnóstico e historial de tratamiento: si ha sido tratado, exámenes de imagen correspondientes y otros exámenes y resultados, y qué tipo de efectos del tratamiento se han aplicado. (2 puntos)

(2) Historia médica relevante: ***3 puntos

1. Historia de alergia a medicamentos y cirugía traumatológica. (1 punto)

2. Otros antecedentes médicos relacionados con la enfermedad: antecedentes de enfermedades hepáticas y de la vesícula biliar, enfermedades hemorrágicas. (2 puntos)

(3) Puntuación de habilidades de interrogatorio:

1. (1 punto)

2. Organización fuerte, capaz de captar los puntos clave y sentir que las ideas de la consulta son claras. (1 punto)

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