Disposiciones de la Ley de Seguros sobre Seguros Médicos

El Capítulo 3 de la nueva "Ley de Seguros" "Compañía de Seguros" regula principalmente las entidades del mercado como las compañías de seguros desde su nacimiento hasta su desaparición. Capítulo 4: Reglas de negocio de las compañías de seguros. Lógicamente, estos dos capítulos deberían combinarse en uno solo, ya que ambos describen compañías de seguros. Algunas personas pueden pensar que hay demasiadas cláusulas, pero un contrato de seguro tiene más capítulos. Además, los artículos 85 a 89 del Capítulo 3 tratan sobre los requisitos comerciales específicos de las compañías de seguros, y es más apropiado fusionarlos en el Capítulo 4. El Capítulo 4 se llama Reglas comerciales de seguros y se recomienda cambiarlo a Reglas comerciales de las compañías de seguros, porque el comportamiento de los intermediarios de seguros también son reglas comerciales de seguros. El Capítulo 4 tiene un total de 22 artículos, que pueden dividirse según su contenido en las siguientes partes: 1. Ámbito de actividad y reaseguro, al igual que los artículos 95 y 96. El reaseguro en sí debería entrar dentro del ámbito de actividad empresarial. 2. Los cuatro fondos y la solvencia, 97-101. Los cuatro fondos se refieren a depósitos, reservas para pasivos, fondos de previsión y fondos de protección de seguros. Los cuatro fondos y la solvencia se complementan entre sí y juntos constituyen la base financiera básica para el funcionamiento de los seguros. empresas. tres. Riesgo compartido, cláusulas 103-105, incluidos límites de riesgo unitario, acuerdos de catástrofe y reaseguro. Las compañías de seguros están en la industria del riesgo, pero la cantidad de riesgo que asume cada empresa es limitada, por lo que este problema debe resolverse institucionalmente. 4. Utilización de fondos, 106, 107, incluidas las empresas de utilización de fondos y de gestión de activos de seguros. 5. Regulaciones especiales de comportamiento comercial, artículos 108 a 114, incluidas transacciones relacionadas, divulgación de información, calificaciones y registro del personal de ventas, transferencia de licencia, formulación de términos y tarifas, etc. El artículo 111 estipula que el personal de ventas de las compañías de seguros debe cumplir con las calificaciones especificadas por las autoridades reguladoras. ¿Significa esto que en el futuro los seguros bancarios, los vendedores grupales y los vendedores por teléfono deberán tener certificados de calificación emitidos por las autoridades reguladoras? Además, ¿es apropiado canjear este certificado de calificación por un certificado de calificación de agente personal? Quizás las autoridades reguladoras deberían considerar un certificado adecuado para todo el personal de ventas, y las personas en diferentes canales pueden ser administradas a través de licencias. Esto es algo similar al examen judicial actual. Los abogados, jueces, fiscales y demás personal judicial tienen todos los mismos antecedentes. Verbos intransitivos, competencia leal y conducta sexual prohibida, los artículos 115 a 116 se centran principalmente en la prohibición de actividades de seguros entre compañías de seguros y pares, así como entre tomadores de pólizas y asegurados.

Objetividad jurídica:

Con el establecimiento gradual del sistema de seguro médico básico social de la ciudad, los empleados de empresas e instituciones también enfrentan nuevas necesidades de seguridad médica. El seguro médico complementario se ha convertido en un producto inevitable del desarrollo social. Como complemento al seguro médico básico, el seguro médico complementario voluntario proporcionado por las agencias de gestión del seguro médico social no sólo tiene ventajas únicas, sino que también se ajusta a los deseos de los empleados y unidades. Las siguientes son las disposiciones pertinentes sobre el reembolso del seguro médico complementario: Artículo 6 El alcance y el contenido del reembolso del seguro médico complementario son exactamente los mismos que los del seguro médico básico de Beijing. Los gastos médicos de los asegurados deberán cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de servicios estipulados por esta ciudad. No se reembolsarán los conceptos de autopago estipulados en la atención médica básica o en el seguro médico complementario de autopago. Artículo 7 Después de que el seguro médico básico y/o el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía reembolsen los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) y de hospitalización del asegurado, el seguro médico complementario seguirá la proporción de reembolso y el pago mínimo estipulados en el Plan de seguro médico complementario acordado con el empleador. El reembolso se realizará según líneas, límites y demás normas. Artículo 8 Según el contrato firmado con el empleador, el costo del parto (incluidos los gastos generales de hospitalización, los gastos de examen, los gastos de cirugía, los gastos de parto, los gastos de medicamentos, etc., excluidos los medicamentos y artículos pagados por usted mismo) cumple con los requisitos pertinentes. regulaciones nacionales y gubernamentales de planificación familiar. Los empleados reciben reembolsos de acuerdo con el seguro de maternidad de Beijing y otras regulaciones relevantes. El límite total de reembolso del seguro de maternidad y el seguro médico complementario es de 8.000 yuanes (si el contrato estipula lo contrario, se manejará como tal). acordado). Artículo 9 Según el contrato con el empleador, si el asegurado tiene un hijo único (incluidos gemelos o múltiples) menor de 18 años que cumple con las normas nacionales de planificación familiar y tiene nacionalidad china, los gastos médicos se reembolsarán a una tasa de 50%. Las partidas de reembolso y los límites superiores se implementan según el contrato. Los niños deben ir a hospitales superiores al nivel del condado (nivel secundario) o a hospitales infantiles públicos para recibir tratamiento médico. Los niños que participan en el Seguro Médico de Enfermedades Graves para Estudiantes y Niños de Beijing recibirán un reembolso mediante tratamiento médico complementario después de que el Seguro Médico de Enfermedades Graves para Estudiantes y Niños de Beijing liquide la cuenta.

El reembolso de los niños se aplica de conformidad con el "Reglamento de seguro médico básico", el "Reglamento de gestión médica financiado con fondos públicos de Beijing", el "Reglamento de seguro médico para estudiantes y enfermedades graves de niños de Beijing", el "Catálogo de medicamentos para niños de la empresa Cizhi" y otros documentos de política. El tratamiento médico de los niños debe respetar el principio de una plaza por año (en función del lugar donde el niño recibe el reembolso por primera vez en un año natural). Artículo 11 Si los asegurados y sus hijos no tienen gastos médicos (incluidos gastos de maternidad y planificación familiar) dentro de un año médico complementario, podrán presentar una solicitud al Centro de Servicios de Salud para Empleados de CIIC dentro de los tres meses posteriores al final del año médico complementario. Se cumplen las condiciones, puede recibir tarifas de recompensa de salud. Artículo 12 El seguro médico complementario no cubrirá los gastos médicos en las siguientes situaciones: (1) medicamentos pagados por la propia persona y medicamentos adquiridos distintos de los estipulados en el seguro médico básico; (2) gastos de medicamentos que sean incompatibles con el diagnóstico (3); ) tratamiento médico en el lugar designado de la persona Todos los gastos médicos para pacientes ambulatorios y hospitalización en instituciones médicas distintas a la institución (4) Gastos médicos que no cumplen o exceden el alcance y los estándares de reembolso del seguro médico básico; gastos médicos causados ​​por accidentes de tráfico, accidentes médicos y otros accidentes; (4) 6) Todos los gastos médicos causados ​​por actividades ilegales como abuso de drogas, peleas, etc. (7) Todos los gastos médicos causados ​​por suicidio, automutilación, alcoholismo; , etc. (8) Todos los gastos médicos incurridos en el extranjero (incluidos Taiwán, Hong Kong y Macao); (9) Todos los gastos médicos por tratamiento médico en clínicas ambulatorias especiales y hospitalización en salas especiales; infertilidad, gastos previos al embarazo Todos los gastos médicos por exámenes y medicamentos preventivos (11) Gastos médicos que deben ser pagados por las personas de acuerdo con las normas nacionales y municipales; Artículo 13 Este seguro médico complementario se basa en el principio de pagar por adelantado la atención médica básica. En un año calendario, los gastos médicos incurridos por el asegurado por tratamiento ambulatorio (de emergencia) u hospitalización debido a una enfermedad que exceda el umbral del seguro médico básico serán reembolsados ​​por adelantado por el seguro médico básico. El seguro médico complementario reembolsará a los empleados los gastos médicos proporcionales pagados dentro del alcance del seguro médico básico con base en el formulario segmentado emitido por el centro de seguro médico y una copia del documento original o factura de gastos médicos segmentada, lista detallada y certificado de diagnóstico original. emitido por el hospital. El año de liquidación está sincronizado con el seguro médico básico (basado en el año natural). Artículo 14 Si los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) de una persona asegurada no exceden el estándar de pago mínimo del seguro médico básico al final del año, los documentos originales de gastos médicos, recetas especiales de seguro médico, registros médicos ambulatorios y gastos los detalles se pagarán desde finales de año hasta el primer trimestre del año siguiente. Otros datos originales serán reembolsados ​​por el seguro médico complementario. Los gastos médicos incurridos en el año posterior al reembolso del seguro médico complementario no serán reembolsados ​​por el seguro médico complementario. Artículo 15 Los gastos médicos de hospitalización del asegurado deberán ser reembolsados ​​en el CIIC dentro del mes siguiente al alta. Los gastos de parto de las empleadas que cumplan con las normas nacionales de planificación familiar serán reembolsados ​​a la CIIC dentro de los tres meses posteriores al parto. Los gastos médicos de los hijos de los empleados se pueden reembolsar en cualquier momento del año. Artículo 16 Los asegurados deberán proporcionar los materiales de reembolso pertinentes de conformidad con las disposiciones del seguro médico básico. Si los materiales de reembolso no cumplen con los requisitos médicos básicos, el seguro médico complementario no pagará. Artículo 17 El reembolso de los gastos de medicamentos se basará en el monto estipulado por el seguro médico básico: las enfermedades agudas no excederán de tres días, las enfermedades crónicas no excederán de siete días y se prescribirán tres cajas o cajas de medicamentos externos. Cuando la dosis supera la prescrita, el exceso corre a cargo del asegurado. El medicamento prescrito debe ser acorde con la enfermedad que se está tratando. Si hay alguna discrepancia, no se reembolsarán todos los gastos médicos. Artículo 18 Para los asegurados que trabajan en otros lugares y participan en el seguro médico básico local, cuando se reembolsan los gastos de hospitalización y diagnóstico ambulatorio (de emergencia), el seguro médico básico local primero los reembolsará y luego acudirá a la CIIC con los documentos para tramitar. Procedimientos complementarios de reembolso médico. Si el seguro médico básico local no reembolsa los gastos ambulatorios y de emergencia, puede presentarlos a la CIIC para un reembolso médico complementario en cualquier momento.