¿Qué son los registros médicos y la redacción de registros médicos? ¿Cuáles son los principios básicos y los límites de tiempo para la redacción de registros médicos?

Los registros médicos se refieren a la suma de texto, símbolos, gráficos, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados. ?

La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico que obtiene información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y realiza análisis inductivos, clasifica y forma información médica. registros de actividad.

Principios básicos de la redacción de historias clínicas: La redacción de historias clínicas debe ser objetiva, verdadera, precisa, oportuna y completa. ?

Requisitos de límite de tiempo para redactar registros médicos: los registros médicos de hospitalización deben completarse dentro de las 24 horas; los registros de defunción de admisión deben completarse dentro de las 24 horas posteriores a la muerte del paciente; escrito a tiempo debido al rescate de pacientes críticos, el personal médico relevante debe registrar los hechos y hacer anotaciones dentro de las 6 horas posteriores a la finalización del rescate.

Información ampliada:

Requisitos para la redacción de registros médicos:

(Basado en: Normas básicas para la redacción de registros médicos)

Artículo 11 (El contenido de los registros médicos de emergencia incluye la portada de los registros médicos de pacientes ambulatorios (emergencia) (portada del manual de pacientes ambulatorios (emergencia)), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, etc.

Artículo 12 La primera página de los registros médicos ambulatorios (de emergencia) incluirá el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, unidad de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos y otros elementos.

El contenido de portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc.

Artículo 13: Los registros médicos ambulatorios (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.

El contenido escrito del registro médico inicial debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, los antecedentes actuales, los antecedentes, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones sobre el diagnóstico y el tratamiento, y firma del médico, etc.

El contenido escrito de los registros médicos de seguimiento debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, las opiniones sobre el tratamiento y la firma del médico, etc.

El tiempo de consulta debe anotarse al minuto en la historia clínica de urgencias.

Artículo 14: Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) deberán ser completados por el médico tratante de manera oportuna cuando el paciente sea tratado.

Artículo 15 Los registros de observación de emergencia son registros de pacientes de emergencia que necesitan permanecer en el hospital para observación debido a su condición. Se enfocan en registrar los cambios en la condición y las medidas de diagnóstico y tratamiento durante el período de observación. los registros son concisos y concisos, y se indica el paradero de los pacientes. Al rescatar a pacientes en estado crítico, se deben escribir registros de rescate. El contenido y los requisitos para escribir registros de rescate en clínicas ambulatorias (de emergencia) se basarán en el contenido y los requisitos para escribir registros de rescate en registros médicos de pacientes hospitalizados.

Capítulo 3 Redacción de registros médicos de pacientes hospitalizados

Artículo 16 El contenido de los registros médicos de pacientes hospitalizados incluye la primera página del registro médico de pacientes hospitalizados, el registro de admisión, el registro del curso de la enfermedad, el formulario de consentimiento quirúrgico, formulario de consentimiento de anestesia y consentimiento informado para tratamiento de transfusión de sangre Cartas, formularios de consentimiento para exámenes especiales (tratamientos especiales), notificaciones de enfermedades críticas (graves), órdenes médicas, informes de exámenes auxiliares, hojas de temperatura corporal, datos de exámenes de imágenes médicas, datos de patología, etc. .

Artículo 17 Los registros de admisión se refieren a los registros escritos por los médicos tratantes que obtienen información relevante a través de la consulta, el examen físico y el examen auxiliar después del ingreso del paciente en el hospital, y resumen y analizan estos datos. Se puede dividir en registros de admisión, registros de admisión múltiples o repetidos, registros de admisión y alta dentro de las 24 horas y registros de defunción de admisión dentro de las 24 horas.

Los registros de admisión, los registros de admisión múltiples o repetidos deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente; los registros de admisión y alta deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente y la muerte al ingresar. Los registros dentro de las 24 horas deben completarse dentro de las 24 horas siguientes a la muerte del paciente.

Artículo 18: Requisitos y contenido de los registros de admisión.

(1) La información general del paciente incluye nombre, sexo, edad, etnia, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, hora de ingreso, hora de registro y persona que declaró el historial médico.

(2) El motivo principal se refiere a los principales síntomas (o signos) y duración que incitan al paciente a buscar tratamiento médico.

(3) La historia clínica de la enfermedad actual se refiere a la información detallada del paciente sobre la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y debe escribirse en orden cronológico.

El contenido incluye el inicio, las principales características de los síntomas y su desarrollo y cambios, los síntomas que los acompañan, el proceso de diagnóstico y tratamiento y los resultados después del inicio, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta, así como datos positivos o negativos relacionados con el diagnóstico diferencial. etc.

1. Incidencia: registrar el momento, lugar, inicio, síntomas prodrómicos, posibles causas o incentivos.

2. Características de los síntomas principales y su desarrollo y evolución: Describir la localización, naturaleza, duración, grado, factores atenuantes o agravantes y evolución de los síntomas principales en el orden de aparición.

3. Síntomas acompañantes: Registre los síntomas acompañantes y describa la relación entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales.

4. El proceso y resultados de diagnóstico y tratamiento desde el inicio de la enfermedad: registrar el proceso detallado y los resultados del examen y tratamiento del paciente dentro y fuera del hospital desde el inicio de la enfermedad hasta antes del ingreso. El nombre del medicamento, diagnóstico y procedimiento proporcionado por el paciente debe distinguirse entre comillas ("").

5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: registrar brevemente el estado mental del paciente, sueño, apetito, defecación, peso, etc. desde el inicio de la enfermedad.

Otras enfermedades que no están estrechamente relacionadas con la enfermedad actual pero que aún requieren tratamiento se pueden registrar en un párrafo separado después del historial actual.

(4) La historia pasada se refiere a las condiciones de salud y enfermedad pasadas del paciente. El contenido incluye el estado de salud general anterior, antecedentes de enfermedades, antecedentes de enfermedades infecciosas, antecedentes de vacunación, antecedentes de traumatismos quirúrgicos, antecedentes de transfusiones de sangre, antecedentes de alergias a alimentos o medicamentos, etc.

(5) Historia personal, historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual e historia familiar.

1. Historia personal: registre el lugar de nacimiento y residencia a largo plazo, hábitos de vida y pasatiempos como fumar, alcohol y drogas, ocupación y condiciones de trabajo, e historial de exposición a venenos industriales, polvo. y sustancias radiactivas. ¿Tiene algún historial de viaje?

2. Antecedentes conyugales y de maternidad, antecedentes menstruales: estado civil, edad al contraer matrimonio, estado de salud del cónyuge, si hay hijos, etc. Las pacientes femeninas registran la edad de la menarquia, el número de períodos menstruales, el número de días entre períodos, la hora de la última menstruación (o edad de la amenorrea), el volumen menstrual, la dismenorrea y la fertilidad.

Enciclopedia Baidu: registros médicos

Enciclopedia Baidu: estándares básicos para la redacción de registros médicos