Cómo redactar un formulario de solicitud de reclamación por lesiones laborales

Formulario de solicitud de reclamación por accidentes de trabajo

Solicitante: XXX, hombre, nacionalidad Han, nacido el X, mes, X, año

Número de DNI: XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Unidad de trabajo: XXXXXX

Dirección: XXXXXXXX

Tel: XXXXXXXXXX

Demandado: XXX

Dirección : XXXXXXXX

Representante legal: XXX

Número de teléfono: XXXXXXXXXX

Solicitud de arbitraje:

Conceder el pago al demandado* ** X yuanes en prestaciones por accidentes de trabajo. El solicitante de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo tiene una discapacidad de nivel X, con un salario promedio de X yuanes al mes. El solicitante fue hospitalizado por lo siguiente:

1. : XXXX yuanes

2. El subsidio único por discapacidad es: X meses * X yuanes/mes = X yuanes

3. El subsidio único de empleo es: X meses* X yuanes/mes=X yuanes

4. El subsidio único por discapacidad es: X meses*X yuanes/mes=X yuanes

5. X días*X yuanes/día=X yuanes

6. La tarifa de enfermería de hospitalización es: X días*X yuanes/día=X yuanes

7. : X meses * p>

10. La compensación económica es: X meses * Empleado XX accidentalmente XXXXXXXX mientras trabajaba en XX. Fue enviado al Hospital XXXX para recibir tratamiento el mismo día. El procedimiento se completó el XXXX, XXXX y *** estuvo hospitalizado durante XX días. El diagnóstico de alta fue: XXXXXXXX.

El XX de XXXX, la Oficina de Seguridad Social y Recursos Humanos de Changsha determinó que la lesión del solicitante era una lesión relacionada con el trabajo.

El día XXXX de XXXX, el Comité de Evaluación de la Capacidad Laboral de Changsha evaluó el nivel de lesión artificial aplicado como discapacidad de Grado 9.

En resumen, el solicitante sufrió una lesión en el trabajo y debería disfrutar de los beneficios correspondientes por lesiones relacionadas con el trabajo de acuerdo con la ley. Por favor, apoye la solicitud del solicitante por parte de la Comisión de Arbitraje Laboral.

Atentamente

Comisión de Arbitraje Laboral de la Ciudad XX

Solicitante:

XXXX año XX mes XX día

Información ampliada:

Información requerida para solicitar una lesión relacionada con el trabajo:

1. La unidad donde trabaja el empleado lesionado debe completar el "Formulario de Solicitud de Evaluación Laboral" y solicitar. una tasación laboral. En circunstancias especiales, los empleados pueden presentar una solicitud directamente;

2. Proporcionar registros médicos originales de enfermedades anteriores, lesiones y tratamiento hospitalario por discapacidad. Si la discapacidad se debe a lesiones relacionadas con el trabajo, la investigación del accidente laboral. se requieren informes y materiales pertinentes; para las enfermedades profesionales, se requieren datos de diagnóstico proporcionados por un centro (hospital) de prevención y control de enfermedades profesionales autorizado por el departamento de salud; para los demás casos, se requieren datos de diagnóstico de un hospital psiquiátrico; se deben presentar certificados persuasivos al Comité de Evaluación Laboral;

3. El Comité de Evaluación Laboral debe revisar cuidadosamente la solicitud y los materiales adjuntos, y no aceptará la solicitud si la información está incompleta o la situación no está clara;

4. Para aquellos que cumplan con las condiciones, la tasación se organizará de manera uniforme y notificará a la empresa y al personal relevante con anticipación la hora, lugar y personal de la tasación;

5. La Comisión de Evaluación Laboral confiará a una institución médica y sanitaria calificada o contratará a un médico calificado la formación de un grupo de expertos para realizar la evaluación médica de la incapacidad de los trabajadores;

6. dictámenes de diagnóstico cualitativos y cuantitativos sobre la situación de los empleados incapacitados o enfermos, y el comité de evaluación laboral determina el grado de lesión o invalidez y expide un certificado de calificación. El Comité de Evaluación Laboral debe notificar de inmediato a la empresa y a los empleados que fueron evaluados sobre los resultados de la evaluación;

7 Si los empleados no están satisfechos con la conclusión de la evaluación realizada por el Comité de Evaluación Laboral, pueden presentar una solicitud al local. Oficina del Comité de Evaluación Laboral para revisión; para revisión Si no está satisfecho con la conclusión, puede solicitar una nueva evaluación al comité de evaluación laboral de nivel superior. La conclusión final de la evaluación de revisión será realizada por el organismo provincial de evaluación laboral.

Si un empleado lesionado en el trabajo o su familia tiene una disputa con el empleador debido a que reportó una lesión relacionada con el trabajo, se manejará de acuerdo con las regulaciones pertinentes sobre disputas laborales si ocurre una disputa con; el departamento administrativo laboral o la agencia de seguros de lesiones relacionadas con el trabajo, se manejará de acuerdo con las leyes y reglamentos de reconsideración administrativa y litigios administrativos pertinentes.

Enciclopedia Baidu - Estándares de compensación por lesiones laborales