¿Cómo se pueden coordinar los seguros médicos?
La agrupación de seguros médicos se refiere a la parte restante de las primas de seguro médico pagadas por todos los empleadores en una determinada área de agrupación para sus empleados después de deducirlas y transferirlas a cuentas personales. El fondo general del seguro médico pertenece a todas las personas aseguradas, está administrado centralmente por las agencias de seguro social y se asigna y utiliza de manera uniforme. Se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos, quirúrgicos, de enfermería, honorarios de exámenes básicos, etc. empleados asegurados. El fondo mancomunado del seguro médico se almacenará y utilizará exclusivamente para fines especiales y no podrá ser malversado por ninguna unidad o individuo.
El fondo global incluye: el resto después de deducir el pago total de todas las unidades aseguradas en el área coordinada y acreditarlo a cuentas individuales; donaciones sociales, intereses bancarios, etc.
El fondo mancomunado del seguro médico pertenece a todos los asegurados y se almacena y utiliza exclusivamente para fines especiales. Ninguna unidad o individuo puede apropiarse del mismo. El fondo general se utiliza principalmente para gastos médicos tales como hospitalización de personas aseguradas, rescate de emergencia en hospitales no designados, derivación externa (hospital), internación externa y servicios ambulatorios para enfermedades especiales.
Prevención de riesgos de los fondos mancomunados del seguro médico
El fondo mancomunado del seguro médico es la condición principal para garantizar el funcionamiento normal del sistema de seguro médico básico. Una vez que se produzca un gasto excesivo grave del fondo común general, la función de protección del sistema de seguro médico básico se debilitará o incluso colapsará, lo que conducirá al fracaso de la reforma del seguro médico básico. Sin embargo, el fondo en general enfrenta varios riesgos durante su operación, lo cual es un hecho objetivo que no se puede evitar. Por lo tanto, es de gran importancia práctica estudiar y discutir cuidadosamente los diversos riesgos existentes en el funcionamiento de los fondos de seguro médico y evitar y prevenir estos riesgos.
1. La formación de riesgos
En el entorno social actual, la formación de riesgos de fondos mancomunados de seguros médicos se puede dividir a grandes rasgos en factores sociales generales y factores sociales locales.
Los factores sociales generales incluyen principalmente los siguientes puntos:
Primero, se debe a las características del sistema de seguro médico de mi país. El sistema de seguro médico existente en mi país se está transformando gradualmente a partir de la anterior atención médica financiada con fondos públicos. En esta etapa, el pago del seguro médico se completa con tres aspectos: personas aseguradas, instituciones médicas y agencias de seguros médicos. La opacidad del consumo médico dificulta que las agencias reguladoras médicas determinen razonablemente el valor del consumo médico y el contenido del consumo. La definición de gastos médicos ha causado grandes dificultades al fondo unificado para pagar los gastos médicos con normalidad y precisión. En segundo lugar, en la situación actual, la inversión financiera recibida por las instituciones médicas designadas permanece sin cambios o incluso reducida, y sus beneficios económicos dependen principalmente de su propia capacidad de generación de ingresos. Esto inevitablemente hace que las instituciones médicas consideren la obtención de beneficios económicos como una prioridad extremadamente importante. En la búsqueda de sus objetivos, algunas instituciones médicas incluso recurren a diversos medios para obtener los máximos beneficios económicos. El incidente de los elevados gastos médicos de Harbin que causó revuelo hace algún tiempo es el mejor ejemplo. En tercer lugar, a medida que mejoran las condiciones médicas y de salud, el problema del envejecimiento de la población se vuelve cada vez más prominente y las necesidades de consumo médico de este grupo de personas también aumentan, lo que inevitablemente conducirá a un aumento sustancial de los gastos médicos.
Los factores sociales parciales que causan riesgos de fondos incluyen: En primer lugar, la recaudación de fondos de seguros se ve muy afectada por la situación económica. En las actuales condiciones económicas de mercado y entorno social, en zonas con bases económicas relativamente atrasadas, un número considerable de unidades no pueden pagar el seguro médico de sus empleados en su totalidad y a tiempo dentro del período prescrito, y los empleados asegurados de estas unidades todavía tienen que pagar someterse a un tratamiento médico de consumo, lo que se traducirá en una reducción significativa del fondo común. En segundo lugar, con el desarrollo de la tecnología médica, continuamente se utilizan nuevos equipos médicos en aplicaciones clínicas. Debido a la psicología de los pacientes, todos esperan utilizar los mejores y más recientes equipos médicos tanto como sea posible, lo que resulta en un aumento significativo en el porcentaje. gastos médicos cápita, lo que también aumentará el gasto del fondo unificado. En la actualidad, la coordinación del seguro médico de mi país se basa básicamente en condados y distritos, que funcionan de forma independiente, y es temporalmente imposible establecer un mecanismo general de coordinación y equilibrio.
2. Recaudación de fondos y gasto
La recaudación y el gasto son las dos claves para garantizar el funcionamiento normal y seguro del fondo. La recaudación es la base para el funcionamiento del sistema de seguridad médica. Sólo recaudando en su totalidad y a tiempo Sólo obteniendo los fondos necesarios podemos garantizar el funcionamiento normal del sistema. La proporción de los fondos recaudados se basa en los niveles de consumo médico y de vida local, y también se deben tener en cuenta las tendencias de desarrollo futuras. Por lo tanto, al determinar el nivel de coordinación, se debe pasar por una investigación y análisis rigurosos para lograr precisión y adecuación. En circunstancias normales, el nivel de financiación debería ser ligeramente superior al nivel de consumo médico, logrando un ligero superávit.
Si hay errores o análisis deficientes en la investigación y el análisis, o si las tendencias futuras de los costos médicos no se pueden predecir con precisión y el nivel de financiamiento es inferior al nivel de consumo médico predeterminado, puede haber riesgo de sobregiro en la operación del fondo. .
Los métodos de pago del fondo se pueden dividir aproximadamente en tres tipos según las ciudades que han implementado el sistema de seguro médico básico: 1. El paciente paga directamente al hospital cuando visita a un médico, y luego el el paciente liquida con la institución de seguro médico; 2. Los pacientes no pagan directamente cuando visitan a un médico, y el hospital y la institución de seguro médico liquidan las cuentas entre sí; 3. La institución de seguro médico y el hospital adoptan una gestión presupuestaria fija; y la institución de seguro médico asigna los gastos médicos mensualmente y realiza una liquidación final al final del año. En circunstancias normales, la interrupción de los fondos se debe al uso de la liquidación ex post, porque el consumo médico de las instituciones médicas ocurre primero y la liquidación viene después. En otras palabras, la liquidación en sí ha perdido su capacidad de restringir el comportamiento médico. Si se adopta un sistema de prepago, el fondo no correrá peligro en circunstancias normales. Debido a que la institución de seguro médico ha liquidado y pagado a la institución médica de acuerdo con el sistema de indicadores predeterminado, la institución médica brinda servicios médicos de acuerdo con los requisitos del sistema de indicadores de costo y demanda proporcionado por la institución de seguro médico. Por lo tanto, los fondos no suelen estar en peligro, pero a menudo surge otro problema: el consumo médico insuficiente. El método de pago del sistema combinado consiste en aprender de las fortalezas de cada uno y compensar las debilidades, combinando el sistema de prepago y el sistema de pospago, esforzándose por compensar las deficiencias de ambos.
3. Prevención de riesgos
En primer lugar, debemos incrementar los esfuerzos de recaudación y asegurar la tasa de recaudación de fondos. Para garantizar el funcionamiento normal del fondo en general, es necesario garantizar una alta tasa de recaudación de fondos y se debe prestar especial atención a prevenir incumplimientos maliciosos.
El segundo es establecer y mejorar el sistema presupuestario de seguro médico básico y financiar el sistema de alerta temprana. Antes del inicio del año de planificación general, se deben presupuestar los ingresos y gastos totales de los fondos del seguro médico en el año de planificación general, especialmente los ingresos y gastos del fondo de planificación general, y se debe dejar suficiente margen de maniobra después del presupuesto general. Una vez completado, las cuentas individuales y el fondo de planificación general deben verificarse por separado. El sistema de alerta temprana de fondos se refiere al establecimiento de líneas de alerta correspondientes para varios fondos a través del sistema de información de gestión al establecer el sistema de seguro médico básico, proporcionando así advertencias anticipadas sobre posibles riesgos en el funcionamiento del sistema de fondos. Para las áreas coordinadas que se han conectado en red, es necesario hacer pleno uso de los sistemas de información de gestión y los sistemas de liquidación informática para implementar el seguimiento en línea.
El tercero es determinar el ratio de pago adecuado en función de las condiciones reales. Debido a que los niveles de ingresos, los niveles de consumo médico, etc. varían mucho entre regiones, la proporción de pago y los métodos de pago deben basarse en los principios de buscar la verdad a partir de los hechos, adaptar las medidas a las condiciones locales y analizar cuestiones específicas. No debemos copiar completamente los. las llamadas políticas existentes en ciudades grandes y medianas y los pilotos de reforma.
El cuarto es establecer un mecanismo de ajuste y equilibrio para el pago global del fondo. A juzgar por la práctica actual en varios lugares, el fondo global cubre principalmente la mayor parte de los gastos de hospitalización de los pacientes del seguro médico y parte de los gastos de los servicios ambulatorios especiales. Por lo general, los gastos de hospitalización se pagan a plazos según una determinada proporción, pero la forma de pagar los servicios ambulatorios especiales varía de un lugar a otro. Esto también es una parte importante del establecimiento de un mecanismo de ajuste. Los subsidios para enfermedades especiales ambulatorias deben adoptar una proporción flexible, es decir, la proporción específica de los subsidios debe determinarse en función del saldo del fondo general al final del año.
El quinto es revisar estrictamente las enfermedades graves. En la actualidad, los umbrales y las proporciones de pago para la ayuda mutua por enfermedades graves varían de un lugar a otro, pero el número de personas que ingresan en la ayuda mutua por enfermedades graves en varios lugares aumenta año tras año y el costo ha aumentado significativamente. Esto ejerce una presión de pago considerable sobre las agencias de seguros médicos.
4. Mitigar los riesgos
Es imperativo prepararse para los riesgos del fondo en general y eliminarlos de raíz, y estudiar y explorar cuidadosamente medidas y métodos para mitigar los riesgos. Sólo así se podrá garantizar el funcionamiento normal del sistema de seguro médico. Las medidas para resolver los riesgos suelen incluir los siguientes puntos:
Primero, debemos aprovechar la oportunidad y hacer todo lo posible para resolver el riesgo en su estado incipiente. El riesgo del fondo común generalmente significa que el monto del pago del fondo común excede el monto de la cuenta del fondo común. Este fenómeno de gasto excesivo suele producirse de forma gradual y puede reflejarse en informes estadísticos mensuales. Por lo tanto, el sistema de informes estadísticos contables debe estandarizarse y los ingresos y gastos mensuales deben verificarse cuidadosamente una vez que se produzca un gasto excesivo, y se deben realizar ajustes inmediatamente en el mes siguiente, de modo que el problema del gasto excesivo pueda resolverse dentro del año de coordinación. Si se produce un gasto excesivo grave durante el resumen de fin de año del año de coordinación, el fenómeno debe resolverse dentro del primer trimestre del nuevo año de coordinación.
En segundo lugar, las normas proporcionales pertinentes deben ajustarse de manera adecuada y oportuna.
Cuando la cantidad de gasto excesivo es enorme y los gastos excesivos están dentro del rango normal y razonable de gastos y no son causados por un consumo médico ilegal o excesivo, en este caso, puede considerar aumentar adecuadamente el índice de recaudación para aumentar el monto total del Fondo general. Mejorar la capacidad de pago del fondo general, pero la proporción de créditos transferidos a cuentas individuales no se puede reducir. De lo contrario, es fácil causar desequilibrio psicológico entre los asegurados. Además, la base de recaudación y el índice de pago de enfermedades críticas. la ayuda mutua debe ajustarse adecuadamente según la situación para resolver las enfermedades graves. Para la presión de pago de los fondos de ayuda mutua, también se puede considerar cooperar con las compañías de seguros comerciales para aliviar la presión sobre los fondos de seguro médico a través de los canales sociales; no puede resolver el riesgo, es necesario aumentar el estándar de pago mínimo para las partidas generales de pago del fondo, o reducir el índice general de pago del fondo para mejorar la conciencia del asegurado sobre el ahorro y reducir moderadamente el nivel general de consumo médico, resolviendo así el riesgo de gasto excesivo de el fondo común general.
El tercero es establecer un sistema de reserva de fondos y esforzarse por lograr una mayor inversión de capital gubernamental para lograr el propósito de compartir riesgos. El sistema de reserva de fondos consiste en reservar una cierta proporción de fondos del monto de liquidación de cada institución médica designada para limitar las irregularidades de cada institución médica designada. También puede establecer un sistema de recompensa al mismo tiempo y adoptar varias formas para las instituciones médicas designadas. Instituciones con desempeño destacado, premios y reconocimientos para promover su operación legal. En áreas con economías relativamente desarrolladas y recursos financieros suficientes, se puede solicitar al gobierno que aumente la inversión en seguridad social y proporcione servicios de seguridad social más completos a todos los asegurados.
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