Regulaciones públicas de reembolso médico de Beijing
Condiciones y procedimientos de reembolso específicos del Seguro Médico de Beijing
1. Gastos ambulatorios
(1) Alcance del reembolso: los asegurados reciben seguro médico en los hospitales designados de su propiedad. elección personal O hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de categoría A (Youyi, Xuanwu, Guang'anmen Medicina tradicional china, Tongren, Xiehe, Tercer Hospital de la Universidad de Pekín, Hospital Popular de la Universidad de Pekín, Universidad de Pekín No. 1
<) p>Jishuitan, Chaoyang, Jianggong, Liang Gastos generales ambulatorios y de emergencia incurridos en el municipio).(2) Proporción de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos por los empleados en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda médica mutua pagará el 50% de la gran cantidad de más de 2000 yuanes. y el particular pagará el 50%. Para los jubilados cuyos ingresos totales acumulados superen los 1.300 yuanes, el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía para los mayores de 1.300 yuanes y mayores de 70 años paga el 70% y el individuo paga el 30%, y el fondo mutuo médico de gran cuantía para los mayores de 1.300 yuanes. Los 70 años pagan el 80% y el particular el 20%. El límite máximo de pago dentro de un año calendario es de 20.000 yuanes.
(3) Gestión del tratamiento médico: Los gastos médicos generales ambulatorios y de emergencia deben pagarse en efectivo personal. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de los tres grandes catálogos de seguros médicos. Las recetas deben emitirse y emitirse primero en los hospitales designados. Selle el sello especial para la subcontratación de seguros médicos y luego vaya a una farmacia designada para comprar medicamentos.
(4) Proceso de reembolso: si se excede el estándar de pago mínimo en un año calendario, el asegurado presentará los documentos a la unidad u oficina de seguridad social. La unidad u oficina de seguridad social ingresará los documentos. la versión empresarial y declarar la información y documentos electrónicos Dirígete al centro de seguros de salud. El centro de seguros médicos completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.
(5) Materiales de solicitud: recibos generales de servicios ambulatorios y de urgencias, recetas de seguros médicos (precio doble para recetas), costos detallados de exámenes y tratamientos.
(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes. Las cuotas del mes en curso deberán declararse al mes siguiente. Las cuotas del año en curso deberán declararse nuevamente antes del 20 de enero del año.
2. Gastos de hospitalización
(1) Alcance del reembolso: Gastos de hospitalización incurridos por los asegurados en hospitales designados por el seguro médico u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de Clase A seleccionados por individuos.
(2) Tasa de reembolso: el estándar de pago mínimo para la primera hospitalización dentro de un año calendario es de 1300 yuanes y de 650 yuanes cada vez posterior. La tasa de pago se divide en tres niveles. Tomando como ejemplo un hospital terciario, el estándar creciente es: 30.000 yuanes, 85% en empleo, 91% en jubilación, 90% en empleo entre 30.000 y 40.000 yuanes, 94% en jubilación. y el 95% en empleos superiores a 40.000 yuanes. Jubilación del 97%. Un ciclo de facturación generalmente es de 90 días para hospitalización. 360 días para la hospitalización psiquiátrica constituyen un ciclo de liquidación y el estándar de fluctuación se reduce a la mitad. El pago máximo total del fondo dentro de un año calendario es de 70.000 yuanes. El pago máximo por hospitalización importante es de 100.000 yuanes y la tasa de pago por hospitalización importante es del 70%.
(3) Gestión del tratamiento médico: utilice el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico. Si la unidad paga la tarifa en su totalidad, el individuo solo deberá pagar parte del prepago de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de los tres grandes catálogos de seguros médicos.
(4) Proceso de reembolso: el hospital y el individuo liquidan el pago por cuenta propia y la parte del pago por cuenta propia cuando se le da el alta, y el hospital y el centro de seguro médico del distrito liquidan el monto total del reembolso del fondo.
3. Enfermedades especiales ambulatorias
(1) Ámbito de reembolso: Asegurados que toman medicamentos antirrechazo después de tumores malignos, radioterapia y quimioterapia, diálisis renal y trasplante de riñón Gastos médicos ambulatorios incurridos después de los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales están dentro del alcance de la medicación para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.
(2) Ratio de reembolso: El ratio de reembolso es el mismo que el de hospitalización. El ciclo de facturación para enfermedades especiales ambulatorias es de 360 días.
(3) Gestión del tratamiento médico: las personas aseguradas solo pueden elegir un hospital como hospital designado para enfermedades especiales. Utilice el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico. Si la unidad paga la tarifa en su totalidad, el individuo solo tendrá que pagar el monto de desembolso personal y el monto del pago por cuenta propia, y el monto del reembolso del fondo general será liquidado por el hospital y el centro de seguro médico del distrito.
(4) Proceso de reembolso: la persona asegurada presenta los documentos a la unidad o a la oficina del seguro social, y la unidad informa los documentos al centro de seguro médico. El Centro de Seguro Médico completó el trabajo de revisión, liquidación y pago el mismo día
IV Alcance del reembolso del seguro médico de Beijing
(1) Medicamentos occidentales y medicamentos patentados chinos, en Se implementan los documentos de conformidad con el "Aviso sobre la emisión" (Beijing) Wei Gongzi [1997] No. 15) de la Oficina Municipal de Salud y las "Opiniones complementarias sobre la implementación de Guanqian" (Jingwei Gongzi [1998] No. 2). Para los medicamentos marcados como "parcialmente a cargo del individuo", el individuo primero debe cubrir el 10%, y los costos restantes se incluirán en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
(2) Preparativos del hospital: siga el "Aviso sobre implementación" (Jingwei Gongzi [1999] No. 2) de la Oficina Municipal de Salud.
(3) Alcance del pago y uso de piezas de medicina tradicional china 1. Las piezas de medicina tradicional china que deben ser pagadas por individuos estarán sujetas al "Aviso sobre inspección y distribución" de la Oficina Municipal de Salud (Jingwei Cai Zi [77] No. 267) documento No. Una ejecución. 2. Piezas de medicina tradicional china que se usan como un solo sabor o se usan razonablemente en recetas compuestas debido a una enfermedad (sin exceder la dosis normal), según el "Aviso sobre inspección y distribución" de la Oficina Municipal de Salud (Jingweicai Zi [77] No. 267) Documento No. Se implementa el artículo 2. 3. El coste de las piezas de medicina tradicional china mencionadas en los apartados 1 y 2 anteriores durante el período de rescate de pacientes críticos se incluirá en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
(4) Alcance del pago de medicamentos de radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos Cuando los asegurados se someten a un tratamiento ambulatorio de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, los siguientes medicamentos pueden incluirse en el alcance de pago del seguro médico básico. fondo de coordinación de seguros: 1. Medicamentos contra el cáncer "En la "Undécima categoría de medicamentos contra tumores" de medicamentos chinos y occidentales en el ámbito de reembolso de medicamentos médicos del seguro médico y laboral financiado con fondos públicos de Beijing, excepto tres medicamentos: tabletas de cantaridina, inyecciones de ácido ribonucleico inmune y inyecciones de timosina, existen otros 59 tipos de medicamentos contra tumores. 2. Cuatro tipos de medicamentos: inyección de factor estimulante de colonias de granulocitos [especial] (importado), medicamentos estimulantes de la producción de leucocitos, tabletas de Lixuesheng, tabletas de alcohol de hígado de tiburón e inyección de tabletas de inosina. 3. Los medicamentos antiinfecciosos incluyen "antibióticos" (45 tipos) y "medicamentos antimicóticos" (5 tipos) en la categoría "Medicamentos antiinfecciosos de primera clase" del "Ámbito de reembolso de medicamentos médicos del seguro médico y laboral financiado con fondos públicos de Beijing". ***50 tipos de medicamentos.
(5) En la clínica de trasplante de riñón se utilizan cinco tipos de fármacos antirrechazo: ciclosporina, prednisona, dexametasona, metilprednisolona y azatioprina***.
2. Alcance y estándares de las instalaciones del servicio de seguro médico básico
(1) Tarifas de camas ordinarias Las tarifas de camas ordinarias están incluidas en el alcance de pago del fondo de coordinación del seguro médico básico. La sala sin renovación general cuesta 16 yuanes por día de cama; la sala con renovación general cuesta 24 yuanes por día de cama; si los cargos reales son inferiores a los estándares anteriores, se pagarán los cargos reales;
(2) Las tarifas de las camas para la sala de observación de emergencia, la sala de emergencia y la sala de sangre están incluidas en el alcance del pago, y se implementarán las normas de cobro aprobadas por la Oficina Municipal de Precios.
(3) Se pueden incluir en el alcance del pago los gastos de trasplante de médula ósea y quimioterapia de enfermedades hematológicas que requieran hospitalización en sala de flujo laminar por enfermedad.
(4) Las salas mejoradas se implementarán de acuerdo con los "Estándares de admisión a salas mejoradas (UCI)" de la Oficina Municipal de Salud (Jingwei Gong [1996] No. 8).
(5) Los honorarios de construcción de camas y los honorarios de revisión de camas de hospitales familiares terapéuticos establecidos por los centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios están incluidos en el alcance del pago.
(6) Gastos de calefacción durante la hospitalización; la unidad donde trabaja el asegurado deberá cubrirlos de acuerdo con la normativa pertinente.
3. Elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
(1) Para los órganos artificiales instalados en el cuerpo, los estándares de costo máximo incluidos en el alcance de pago son los siguientes: 1. Marcapasos : monocameral 14.000 yuanes por juego, 18.000 yuanes por juego para doble cámara, 6.000 yuanes por juego para temporal 2. Válvula cardíaca: 7.000 yuanes por juego para biopelícula, 8.000 yuanes por juego para membrana mecánica 3. 668 yuanes por juego intraocular; lentes; 4. Articulaciones artificiales: las articulaciones artificiales de la cadera cuestan 4500 yuanes por juego, las articulaciones artificiales de rodilla cuestan 5000 yuanes por juego y las cabezas femorales artificiales cuestan 3300 yuanes por juego
5. otros órganos artificiales en el cuerpo es de 18.000 yuanes; si los cargos reales anteriores son inferiores a los estándares anteriores, se pagarán los cargos reales.
(2) Los trasplantes de órganos y tejidos están incluidos en el alcance de pago y los estándares de tarifas de la siguiente manera: 1. El alcance de pago está de acuerdo con el "Aviso sobre profundización de la reforma" de la Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social. de atención médica financiada con fondos públicos" (Artículo 3 del Desarrollo Médico Social Laboral de Beijing de [2000] No. 86); 2. Para los gastos médicos de hospitalización para trasplante de órganos y trasplante de tejidos, las personas deben cubrir primero el 2%, y los gastos restantes se incluirán en el alcance del pago.
(3) Equipos médicos grandes y materiales médicos El alcance del reembolso y el uso de equipos médicos grandes se ajustarán a las "Disposiciones provisionales sobre el alcance del reembolso médico con gastos públicos para equipos médicos grandes y materiales médicos grandes" de la Oficina Municipal de Salud. Materiales médicos valiosos" (Oficina de Seguridad Pública de Beijing Wei [1998] Nº 14) Se aplicarán los artículos 1 a 6. Debido a las necesidades de la afección, los gastos de examen y tratamiento utilizando el equipo en el artículo 2 del documento antes mencionado (incluido en el "Alcance del reembolso de equipos médicos grandes") (incluidos los artículos con costos de examen y tratamiento únicos aprobados de más de 200 yuanes incluidos en el alcance del reembolso), los individuos primero deben cubrir el 8% del costo y luego los costos restantes se incluirán en el alcance del pago del fondo de seguro médico básico.
(4) Alcance y estándares del pago de gastos médicos del centro de servicios de salud comunitario (estación) del centro de servicios de salud comunitario (estación), según las "Cuestiones relevantes sobre la gestión de servicios médicos financiados con fondos públicos" de la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social. Atención y enfermedades graves Seguro médico Servicios de salud comunitarios" "Aviso" (Jinglao Shefa [2000] No. 106) ejecución del documento.
(5) Otros 1. No. [1996] No. 9); 2. El tratamiento con oxígeno hiperbárico se implementará de acuerdo con el "Alcance del reembolso médico público para el tratamiento con oxígeno hiperbárico" de la Oficina Municipal de Salud ( Jingwei Gongzi [1996] No. 7); 3. Cirugía correctiva para las secuelas de la poliomielitis. Los honorarios están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
(6) Gastos relevantes que no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico: Los artículos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico se pagarán de acuerdo con el "Aviso de Emisión" de la Oficina Municipal de Salud ([90] Jingwei Gongzi No. 100), el artículo 4 de las "Medidas municipales de gestión de la atención médica financiada con fondos públicos de Beijing" y el "Aviso sobre el fortalecimiento de la gestión de la atención médica financiada con fondos públicos y los cuidados críticos" de la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social. Seguro médico de enfermedad" (Jinglao She Yifa [2000] Nº 90) Se aplica el artículo 2.
Base jurídica:
Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Debe pagarse con cargo al fondo del seguro de accidentes laborales;
(2) Debe correr a cargo de un tercero;
(3) Debe correr a cargo del departamento de salud pública;
(4) Buscar tratamiento médico en el extranjero.
Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar una compensación de un tercero.