Ejemplo de redacción del registro del primer curso de enfermedad
Caso de ejemplo 1 de redacción de registros médicos y redacción de registros de evolución de enfermedades
Registro de admisión Número de hospital: 200552
Nombre: Li Wangfeng Género: Mujer Edad 8 meses Nacionalidad : Han Lugar de nacimiento: Hunan
Dirección: No. 13 Huaide Street, Changgang Road, Guangzhou Tel: 00000
Fecha de admisión: 1 de enero de 2003 Reclamante del expediente médico: Madre del niño enfermo Fiabilidad patológica: Motivo principal: disnea paroxística durante un día después de tragar maní accidentalmente Historia de la enfermedad actual: el niño repentinamente tuvo tos paroxística y dificultad para respirar después de tragar maní accidentalmente alrededor de las 3 pm ayer. Aproximadamente 2 minutos y luego se alivió, y la tez cambió de púrpura a roja. Mientras dormía por la noche, su madre descubrió que sus ruidos respiratorios eran más espesos. Vino a nuestro hospital para recibir tratamiento de emergencia y le realizaron un examen de rayos X. La opinión diagnóstica fue: Considerar la radiolucidez. Obstrucción incompleta del bronquio derecho causada por un cuerpo extraño en el bronquio derecho, es decir, ingresó al hospital como "cuerpo extraño bronquial" desde el inicio de la enfermedad. No tuvo fiebre, tiene buena tolerancia y evacuaciones intestinales normales. Antecedentes de Love: Niega antecedentes de hepatitis y tuberculosis. Niega Hay antecedentes de alergia a medicamentos y transfusión de sangre. Antecedentes personales: Primer hijo, nacido a término. parto vaginal, sin antecedentes de asfixia e hipoxia al nacer, sin antecedentes de intoxicación alimentaria Antecedentes familiares: Niega antecedentes familiares de enfermedades mentales, enfermedades genéticas y enfermedades infecciosas.
T El reflejo está presente, la piel. y la esclerótica no están ictéricas y los ganglios linfáticos en la superficie anterior del cuerpo no son palpables. El cuello está blando, la tráquea está en el medio, se pueden escuchar ruidos respiratorios ásperos a corta distancia y hay una ligera dificultad para respirar. Los ruidos respiratorios son densos en el pulmón derecho y se escuchan estertores secos en el pulmón izquierdo. Los ruidos respiratorios estaban significativamente debilitados, la frecuencia cardíaca era de 130 latidos/min, el ritmo era regular, el abdomen estaba plano y blando. el hígado y el bazo no eran palpables, los ruidos intestinales eran normales, no había deformidad en las extremidades y la columna, existían reflejos fisiológicos y no se provocaron reflejos patológicos.
Examen faringológico de oído y nariz: hay no hay deformidad en ambas aurículas Los canales auditivos están limpios, la membrana timpánica está intacta, no hay congestión y no hay perforación La mucosa nasal está ligeramente enrojecida, ambos conductos nasales están limpios y no se observan secreciones en el. faringe Las amígdalas son grandes en grado I. Nasofaringe No se revisó la garganta Red Médica Ai Ai - Espacio Personal - Blog Médico Diagnóstico preliminar: Cuerpo extraño bronquial (izquierda, maní) Red Médica Ai Ai - Espacio Personal - Blog Médico U b. /{ \ c
Firma del médico: Xiao Qi
1 de enero de 2003
Registro del primer curso de enfermedad
2003-1- 1 13.00
Li Wangfeng, mujer, 8 años. El niño ingresó en el hospital durante 1 mes debido a "asfixia paroxística y dificultad para respirar después de tragar maní por error". De repente, el niño se puso cianótico, tosió y vomitó. parte de los maní, y tuvo dificultad para respirar cuando un niño vecino le dio maní alrededor de las 3 de la tarde, se alivió después de unos minutos y su tez cambió de púrpura a roja. Su respiración era suave cuando dormía por la noche. Descubrió que sus ruidos respiratorios eran más espesos y tenía sibilancias. Ahora vino a nuestro hospital para recibir tratamiento de emergencia y le realizaron un examen de rayos X de tórax. La opinión diagnóstica fue: Considere que el bronquio derecho estaba bloqueado de manera incompleta debido a un cuerpo extraño. en el bronquio derecho Ingresó inmediatamente al hospital como "cuerpo extraño bronquial". El niño no presentó fiebre, vómitos con sangre, convulsiones, etc. desde el inicio de la enfermedad.
f.Q i6F,_. ` ] m0 Examen físico: T36.6℃, P130 veces/min R28 veces/min Peso: 10KG, expresión, buena nutrición, respiración suave cuando está tranquilo, sin cianosis labial, sin tres signos cóncavos, sin golpecitos en el cuello, izquierda pulmón Los ruidos respiratorios estaban significativamente debilitados, la frecuencia cardíaca era de 130 latidos/min, el ritmo era regular, el abdomen era plano y blando, el hígado y el bazo no eran palpables, los ruidos intestinales eran normales, no había deformidad en las extremidades y columna, existían reflejos fisiológicos y no se provocaron reflejos patológicos Diagnóstico de ingreso: cuerpo extraño bronquial (maní) Medidas de tratamiento: 1. Prestar atención a la respiración y observar de cerca los signos vitales, 2. Tratamiento antiinfeccioso activo, 3. Realizar exámenes de rutina. , 4. Esté preparado para la broncoscopia. Bases diagnósticas: 1. Historia de aspiración de cuerpos extraños evidentes en el lado derecho. 2. Asfixia paroxística y disnea. 3. Examen: reducción de los ruidos respiratorios en el pulmón izquierdo. 4. Diagnóstico por radiografía de tórax: incompleto. obstrucción del bronquio derecho causada por un cuerpo extraño translúcido. Diagnóstico diferencial: 1. Bronquitis aguda 2. Asma bronquial 3. Cuerpos extraños en el esófago Liu Qiming
El niño todavía tiene dificultad para respirar paroxística cuando está tranquilo. , su respiración es suave y sus actividades son las habituales.
, ayune después de las 12 en punto de anoche, preste atención a las condiciones respiratorias y espere la broncoscopia. A Liu Qiming le encanta la red médica - espacio personal - blog médico 6F g9O/w-B D P8{!U;m W
El niño presenta ligera dificultad para respirar, sin disnea y tres signos cóncavos. La radiografía de tórax encontró que el mediastino oscila claramente hacia la derecha al exhalar y el pulmón derecho. Tiene signos de enfisema. Prepárese para ser enviado a cirugía de inmediato. Se realizó una broncoscopia en el laboratorio antes de la operación, hablé con los familiares del niño enfermo y hablé sobre lo que podría pasar durante y después de la operación. su comprensión y aceptaron la operación y firmaron el registro de operación de Xiao Qi. La fecha de la operación: 2 de enero de 2003. Cirugía de emergencia a las 10.30 del mismo día. Diagnóstico preoperatorio: cuerpo extraño bronquial.
Entrada. -Diagnóstico operativo: cuerpo extraño bronquial (izquierda, maní triturado) Nombre de la operación: Broncoscopia
Cirujano: Zhang Jianguo Asistente: Weng Shengxian, Xiao Qi Médico: Li Yanfang
Método de anestesia: General anestesia Anestesiólogo: Huang Jian, Chen Jinsheng
Después de la anestesia general, se realizan desinfección y vendajes de rutina y se usa aerosol de lidocaína en la garganta. Varias veces, se usó un laringoscopio directo para levantar la epiglotis y exponer la laringe. cavidad e inserte el broncoscopio. Se encontró que había esputo espeso en el bronquio izquierdo y había pequeñas partículas en él. Use un dispositivo de succión para aspirarlo y luego revise el bronquio derecho. En los bronquios, los ruidos respiratorios de ambos pulmones fueron básicamente simétricos durante la auscultación y los ruidos respiratorios del pulmón izquierdo mejoraron significativamente. La operación fue completada. El efecto de la anestesia fue bueno y el paciente fue trasladado al intensivo. Unidad de cuidados después de la operación. Grabador: Xiao Qi, 2 de enero de 2003, Registro después de la operación 2003-1-2
El paciente se sometió a una broncoscopia bajo anestesia general en el quirófano esta mañana. Durante la operación se observaron secreciones espesas en el bronquio izquierdo y se observaron pequeñas partículas. Luego de la operación, fue enviado a la sala de recuperación, luego de recuperar el conocimiento, regresó a la sala y encontró que el niño respiraba suavemente. cianosis o disnea Fue tratado con infusión intravenosa de cefotaxima sódica y prestó atención a la condición respiratoria del niño Xiao Qi/D0A1B6A6/blog/item/dccdb1101a9db70e213f2efc.html.