Regulaciones sobre seguros médicos
Plan de implementación del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos de la provincia de Henan (prueba)
Con el fin de mejorar aún más el sistema de seguridad médica para los residentes urbanos de nuestra provincia y mejorar el nivel de cobertura. para enfermedades importantes y graves, según la "Oficina del Gobierno Popular Provincial de Henan. El Departamento envió el Aviso sobre las Opiniones sobre la Implementación de Seguros de Enfermedades Críticas para Residentes Urbanos y Rurales (ensayo) (Yuzhengban [2013] No. 22), y formuló este plan de implementación basado en las condiciones reales de nuestra provincia.
1. Ideología rectora
Guiados por el espíritu del XVIII Congreso Nacional del Partido Comunista de China y la Tercera Sesión Plenaria del XVIII Comité Central del PCC, profundizaremos la reforma. del sistema médico y de salud y explorar el establecimiento de un sistema de seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos (en lo sucesivo denominado seguro de enfermedades críticas), construir y mejorar un sistema de seguridad médica de múltiples niveles, esforzarse por resolver el problema de las "dificultades y costosas prestaciones médicas". tratamiento" para las masas, reducir efectivamente la carga de los costos médicos de enfermedades importantes y graves para los residentes urbanos y promover el funcionamiento estandarizado y la sostenibilidad del seguro médico para los residentes urbanos en nuestra provincia.
2. Principios básicos
(1) Dirigido por el gobierno y operado por el mercado. El gobierno es responsable de la formulación, organización y coordinación de políticas, la gestión del financiamiento y el fortalecimiento de la supervisión y orientación. Apoyar a las instituciones de seguros comerciales para que adopten seguros de enfermedades críticas, aprovechar plenamente el papel de los mecanismos del mercado y mejorar continuamente la eficiencia operativa, los niveles de servicio y la calidad.
(2) Responsabilidad y desarrollo sostenible. El nivel de protección del seguro de enfermedades críticas debe ser compatible con el nivel de desarrollo económico y social, el nivel de consumo médico y la asequibilidad de los fondos del seguro médico básico. Fortalecer la ayuda social mutua y la economía, formar gradualmente un mecanismo para que el gobierno, los individuos y las instituciones de seguros comerciales compartan riesgos de manera conjunta y logren el desarrollo sostenible.
(3) Haz planes generales y presta atención a la conexión. Bajo los principios y el marco institucional determinados por el Estado, se formulará, planificará y promoverá integralmente una póliza unificada de seguro de enfermedades críticas para toda la provincia. Aprovechar plenamente el papel sinérgico y complementario del seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas, la asistencia médica social, la asistencia de emergencia por enfermedades y otros sistemas, fortalecer la conexión y el equilibrio entre los sistemas y formar una sinergia para la seguridad.
(4) Mantener una balanza de pagos equilibrada y mantener el capital y obtener una pequeña ganancia. Hacer cálculos científicos, comenzar de manera constante, estandarizar las operaciones, fortalecer la gestión de los fondos de seguro de enfermedades críticas y garantizar el equilibrio de los ingresos y gastos de los fondos. Mejorar el desempeño del seguro de enfermedades críticas, controlar razonablemente la rentabilidad de las instituciones de seguros comerciales y esforzarse por lograr el funcionamiento de las instituciones de seguros comerciales con capital garantizado y bajas ganancias.
3. Mecanismo de financiación
(1) Canales de financiación. Los fondos del seguro de enfermedades graves se recaudan de los fondos del seguro médico básico para los residentes urbanos en varias ciudades y condados (ciudades) provinciales directamente bajo la jurisdicción de la provincia, y no se cobran cargos adicionales a los residentes urbanos.
(2) Normas de financiación. Los estándares de financiación para el seguro de enfermedades críticas se determinan sobre la base de aproximadamente el 6% del monto total de financiación del seguro médico básico de la provincia para los residentes urbanos en ese año. Se dará una consideración integral a factores como el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos, los niveles de consumo médico y la equidad de los beneficios del seguro de enfermedades críticas en cada municipio provincial y condados (ciudades) gobernados provincialmente, y se implementará financiamiento diferenciado para cada municipio provincial y condados (ciudades) gobernados provincialmente. Los estándares de financiación se dividen en tres niveles: 26 yuanes, 24 yuanes y 22 yuanes (ver anexo). Establecer un mecanismo de ajuste dinámico de los estándares de financiamiento. El Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social trabajará con el Departamento Provincial de Finanzas en función de los beneficios del seguro de enfermedades críticas del último año, el nivel de financiamiento del seguro médico básico para los residentes urbanos y los ingresos. nivel de residentes urbanos en cada municipio provincial y condado (ciudad) directamente bajo la administración provincial. Los estándares de financiación anual para el seguro de enfermedades críticas para cada municipio provincial y condado (ciudad) directamente bajo la jurisdicción de la provincia se determinan en diferentes etapas.
(3) Nivel de coordinación. El seguro de enfermedades graves se coordina a nivel provincial y los fondos del seguro de enfermedades graves se recaudan, gestionan y utilizan de manera uniforme en toda la provincia.
Las ciudades de Luoyang, Anyang y el condado de Huaxian pueden continuar llevando a cabo proyectos piloto de acuerdo con la póliza de seguro de enfermedades críticas actual y ser incluidos en el alcance de la planificación general provincial antes de fin de año.
IV.Contenido de la protección
(1) Objetos de protección. Son objeto del seguro de enfermedades críticas quienes participan en el seguro médico básico de residentes urbanos de nuestra provincia en ese año. Los recién nacidos disfrutarán de los beneficios del seguro de enfermedades críticas a partir de la fecha en que disfruten de los beneficios del seguro médico básico de los residentes urbanos.
(2) Ámbito de protección. Gastos médicos hospitalizados incurridos por residentes asegurados en un año de seguro (incluidos los gastos prescritos por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, lo mismo a continuación), después de ser pagados por el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos de acuerdo con las regulaciones, los gastos médicos de cumplimiento acumulativos del individuo exceden la enfermedad crítica deducible del seguro, pagado con cargo a los fondos del seguro de enfermedades críticas de acuerdo con la normativa. El alcance específico de los gastos médicos de bolsillo correspondientes al seguro de enfermedades críticas será determinado por el Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de conformidad con la normativa pertinente.
(3) Nivel de protección. El umbral del seguro de enfermedades críticas se determina con referencia a la renta disponible per cápita de los residentes urbanos de nuestra provincia en el año anterior. El umbral de pago mínimo es de 18.000 yuanes.
Los gastos médicos de bolsillo acumulados incurridos durante la hospitalización dentro de un año de seguro que excede el umbral se pagan mediante fondos de seguro de enfermedades críticas en proporción: 50 % para 18 000 RMB a 50 000 RMB (incluidos 50 000 RMB) y 50 000 RMB para 50 000 RMB. a 50.000 RMB, se paga el 60% por 100.000 yuanes (incluidos 100.000 yuanes) y el 70% por más de 100.000 yuanes. El límite máximo de pago anual es de 300.000 yuanes. Los residentes asegurados que sean hospitalizados (incluidas hospitalizaciones múltiples) dentro de un año de seguro solo pagarán el deducible del seguro por enfermedades críticas una vez. Los gastos médicos de bolsillo que cumplan con los requisitos por encima del umbral no se incluirán nuevamente en el cálculo acumulativo después de ser reembolsados por enfermedades críticas. seguro.
Establecer un mecanismo de ajuste de la línea umbral de pago, ratio de pago y límite máximo de pago del seguro de enfermedades críticas. La Dirección Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social, en conjunto con la Dirección Provincial de Hacienda, ajustarán la línea de pago. Recaudación del fondo de seguro de enfermedad de cada municipio provincial y condado (ciudad) bajo la jurisdicción directa de la provincia. Factores como la situación del gasto, el nivel de financiación del seguro médico básico para los residentes urbanos y el ingreso disponible anual per cápita de los residentes urbanos. se ajustará oportunamente.
(4) Año de seguro. El seguro de enfermedades críticas es consistente con el seguro médico básico para residentes urbanos, y el año natural es el año del seguro, es decir, del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año.
(5) Liquidación de gastos. Si los gastos médicos de bolsillo acumulados incurridos por un asegurado residente en una institución médica designada por un seguro médico exceden el deducible del seguro de enfermedades críticas, se implementará una liquidación inmediata en la institución médica designada. Los gastos médicos que deben ser asumidos por los individuos según las regulaciones deben ser pagados por las instituciones médicas designadas y los gastos médicos que deben ser pagados por los fondos de seguros de enfermedades críticas deben ser pagados por las instituciones de seguros comerciales y las instituciones médicas designadas.
Para aquellos que no reúnen las condiciones para una liquidación inmediata y cuyos gastos médicos de bolsillo correspondientes a la hospitalización exceden el umbral prescrito, los residentes urbanos asegurados pueden presentar un certificado de identidad válido, una copia de la remisión certificado o copia del certificado para tratamiento médico en otro lugar (Quienes sean remitidos a otros hospitales o busquen tratamiento médico en otros lugares) y los residentes urbanos deberán esperar hasta que los puntos de servicio designados por las instituciones comerciales de seguros en el lugar asegurado para atender los procedimientos de reembolso del seguro de enfermedades graves.
5. Manejo y gestión
(1) Método de realización. El Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social se adhiere a los principios de apertura, equidad e imparcialidad y selecciona instituciones de seguros comerciales para ofrecer seguros de enfermedades críticas en la provincia a través de licitaciones gubernamentales. Además de las condiciones básicas especificadas en el documento No. 22 de la Oficina Gubernamental de Henan [2013], las instituciones de seguros comerciales que ofrecen seguros para enfermedades críticas también deben poseer las calificaciones comerciales de seguros para enfermedades críticas anunciadas por la Oficina Reguladora de Seguros de Henan y establecer instalaciones en las zonas urbanas. Áreas coordinadoras del seguro médico básico de residentes de nuestra provincia. Hay sucursales (los puntos de servicio y los recursos del equipo de servicio de otras subsidiarias dentro de la misma compañía del grupo de seguros comerciales pueden ser *compartidos).
(2) Gestión de contratos. El departamento provincial de recursos humanos y seguridad social firma un contrato de seguro de enfermedades críticas con la institución de seguros comercial seleccionada para aclarar las responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes. La duración del contrato se basa en un ciclo de 3 años. Aclarar en el contrato las normas de financiación, el alcance de la garantía, las normas de liquidación y pago de costes, el control y procesamiento de pérdidas y ganancias y riesgos, el intercambio y protección de la información, los métodos de evaluación, la supervisión y gestión, la responsabilidad por incumplimiento del contrato, etc. Siguiendo los principios de equilibrar los ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias, las ganancias anuales (incluidos los costos operativos) de las instituciones de seguros comerciales deben controlarse dentro del 3% de los fondos del seguro de enfermedades críticas recaudados ese año. Después de deducir las ganancias de acuerdo con la tasa de ganancia prescrita al final del año, el saldo se deducirá de los fondos del seguro de enfermedades críticas que deberían asignarse el año siguiente.
(3) Servicios de manipulación. Las instituciones de seguros comerciales deben establecer ventanillas o puntos de servicio en las agencias de seguro médico básico para residentes urbanos en las ciudades y condados provinciales (ciudades, distritos) para proporcionar servicios "integrados" a los asegurados y crear una información de gestión de liquidaciones y pagos de seguros de enfermedades críticas; sistema, lograr un acoplamiento efectivo con el sistema de información de gestión de seguros médicos básicos de los residentes urbanos en varios lugares, garantizar que los gastos médicos del seguro de enfermedades críticas se liquiden inmediatamente en las instituciones médicas designadas y compartir razonablemente las tarifas de servicio de operación y mantenimiento de la gestión de seguros médicos; sistema de información hacer un buen trabajo en la revisión de gastos médicos, liquidación de pagos y supervisión de la atención médica designada Consultas institucionales y comerciales y otros trabajos, fortalecer la supervisión del comportamiento de diagnóstico y tratamiento y el monitoreo de gastos médicos, promover la estandarización del comportamiento médico; procesos de servicio, mejorar la eficiencia del servicio y pagar los gastos médicos del seguro de enfermedades críticas a las instituciones médicas designadas de manera oportuna. Las agencias de seguro médico social a nivel provincial deben establecer un mecanismo de evaluación para monitorear y evaluar indicadores como el número de visitas médicas fuera de la ciudad, las tasas de derivación y otros indicadores en cada municipio provincial y condado (ciudad) directamente bajo la jurisdicción provincial. aclarar las recompensas y los castigos, y fortalecer la conciencia local sobre la responsabilidad.
6. Gestión de fondos
Los fondos del seguro de enfermedades críticas se gestionan en dos líneas de ingresos y gastos, con cuentas especiales y fondos especiales para fines especiales. Las agencias de seguro médico social a nivel provincial establecerán cuentas de ingresos con saldo cero de conformidad con las reglamentaciones pertinentes para recaudar los fondos del seguro de enfermedades críticas y remitir periódicamente los depósitos de ingresos de los hogares a cuentas fiscales especiales.
Además de transferir ingresos a la cuenta financiera especial, el hogar con ingresos no puede tener ningún otro negocio de pago y el hogar con ingresos no tiene saldo al final del mes. Los departamentos financieros provinciales asignarán fondos de seguro de enfermedades críticas a las instituciones de seguros comerciales según lo previsto, basándose en las solicitudes de las agencias provinciales de seguro médico social. Las instituciones de seguros comerciales establecerán cuentas de fondos de seguros de enfermedades críticas.
Antes de finales de abril de cada año, las agencias de seguro médico de todas las ciudades y condados (ciudades) provinciales directamente bajo la jurisdicción de la provincia desembolsarán los fondos del seguro de enfermedades críticas, y los fondos se liquidarán de acuerdo con la situación real al año siguiente.
Los departamentos financieros provinciales reservan el 5% de los fondos del seguro de enfermedades críticas como fondos de ajuste del riesgo de pérdida de la póliza. Por la pérdida de fondos del seguro de enfermedades críticas en el año en curso debido al ajuste de la póliza de seguro médico básico para residentes urbanos, la institución de seguros comercial asumirá la pérdida dentro del alcance de la tasa de ganancia de la oferta ganadora, y la parte restante será resueltas a través de fondos de ajuste de riesgo o aumentando el nivel de financiación en el próximo año las pérdidas no relacionadas con la póliza serán cubiertas por instituciones de seguros comerciales.
7. División de responsabilidades
Después de la implementación del sistema de seguro de enfermedades críticas, las ciudades provinciales y los condados (ciudades) directamente bajo la jurisdicción de la provincia no reducirán el nivel de atención básica. Beneficios del seguro médico De acuerdo con las regulaciones y requisitos pertinentes, la póliza de seguro médico básico básicamente unificada de la provincia para residentes urbanos se implementará el 1 de enero, y el software de solicitud de liquidación en línea para el seguro médico básico para residentes urbanos se utilizará antes del 31 de diciembre. proporcionar un buen apoyo para el desarrollo de seguros de enfermedades críticas.
El departamento provincial de desarrollo y reforma coordina el desarrollo económico y social y fortalece la orientación sobre el seguro de enfermedades críticas en la provincia. El departamento provincial de recursos humanos y seguridad social toma la iniciativa en la formulación de políticas básicas para el seguro de enfermedades críticas; selecciona instituciones de seguros comerciales mediante licitación pública y firma contratos con las instituciones de seguros comerciales determinadas y fortalece la revisión y supervisión de la gestión del uso de los fondos; Los departamentos financieros provinciales brindan apoyo financiero para la construcción del sistema de información sobre seguros médicos de la provincia en función de las necesidades reales. El departamento de auditoría fortalecerá la auditoría del uso de los fondos del seguro de enfermedades críticas. Las autoridades provinciales reguladoras de seguros participan en el trabajo de licitación de las instituciones de seguros comerciales, fortalecen la supervisión comercial diaria de las instituciones de seguros comerciales y la investigación y sanción de las infracciones. Todos los departamentos relevantes deben cooperar entre sí, fortalecer la comunicación y la colaboración, formar una sinergia y promover conjuntamente el trabajo de seguro de enfermedades críticas en nuestra provincia.
8. Requisitos laborales
(1) Sensibilizar y fortalecer el liderazgo. La realización de un seguro de enfermedades críticas es una parte importante del establecimiento y mejora del mecanismo de protección de enfermedades importantes y graves para los residentes urbanos. Es una medida importante para profundizar la reforma del sistema médico y de salud y establecer un sistema de seguridad médica de múltiples niveles. Es importante encarnar aún más la economía de ayuda mutua y promover la equidad y la justicia social. Los gobiernos de todos los niveles y departamentos pertinentes deben concederle gran importancia, implementar concienzudamente el despliegue general del país y de nuestra provincia en materia de seguros para enfermedades críticas, y considerar efectivamente el desarrollo del seguro para enfermedades críticas como una tarea importante y ponerlo en la agenda. fortalecer el liderazgo, coordinar activamente y garantizar que el trabajo del seguro de enfermedades críticas se inicie con éxito y avance de manera constante.
(2) Reforzar la supervisión y estandarizar la gestión. Es necesario fortalecer la supervisión y la inspección para garantizar el buen desarrollo del trabajo del seguro de enfermedades críticas. Establecer un mecanismo de evaluación, recompensa y castigo para las instituciones de seguros comerciales, e investigar y sancionar con prontitud las violaciones de las leyes y reglamentos. Fortalecer la supervisión del comportamiento de los servicios de las instituciones médicas designadas, estandarizar el comportamiento de los servicios médicos, garantizar la calidad de los servicios médicos y controlar los aumentos irrazonables de los gastos médicos.
(3) Difundir ampliamente y reforzar la orientación. Incrementar los esfuerzos de publicidad y dar amplia publicidad a las políticas y medidas de reembolso relacionadas con el seguro de enfermedades críticas a los asegurados. Es necesario fortalecer la publicidad y capacitación de las pólizas de seguro de enfermedades críticas para el personal médico en las instituciones médicas designadas, publicar líneas directas de supervisión y consulta, desbloquear los canales de quejas y aceptar la supervisión social. A partir del 1 de enero se iniciarán íntegramente las obras del seguro de enfermedades críticas de acuerdo con este plan. Este plan es un plan de prueba. Durante el período de prueba, el Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social mejorará rápidamente las políticas de apoyo y los sistemas de gestión relevantes, y ajustará las políticas relevantes de manera oportuna junto con el Departamento Provincial de Finanzas y otros. departamentos en función del nivel de financiación del seguro médico básico para los residentes urbanos y el funcionamiento de los fondos de seguro de enfermedades críticas.
Anexo
Municipios provinciales y condados (ciudades) directamente bajo la jurisdicción de la provincia
Normas de financiación del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos
1. Financiamiento de ciudades y condados (ciudades) provinciales directamente bajo la jurisdicción de la provincia con un estándar de 26 yuanes
Ciudad de Zhengzhou, Ciudad de Pingdingshan, Ciudad de Jiyuan, Ciudad de Gongyi
2 Provincias con un estándar de financiación de 24 yuanes Municipios y condados (ciudades) bajo la jurisdicción directa de la provincia
Ciudad de Kaifeng, Ciudad de Hebi, Ciudad de Xinxiang, Ciudad de Jiaozuo, Ciudad de Puyang, Ciudad de Xuchang, Ciudad de Luohe. Ciudad de Sanmenxia, Ciudad de Nanyang, Ciudad de Shangqiu, Ciudad de Xinyang, Ciudad de Zhumadian, Ciudad de Ruzhou, Ciudad de Dengzhou, Ciudad de Yongcheng
3. Municipios provinciales y condados (ciudades) a nivel provincial con un estándar de financiación de 22 yuanes
Ciudad de Zhoukou, Condado de Lankao, Condado de Changyuan, Condado de Gushi, Condado de Luyi, Condado de Xincai