Medidas de gestión del seguro médico
El término “seguro de enfermedades”, tal como se menciona en estas Medidas, se refiere al seguro que se basa en la aparición de enfermedades especificadas en el contrato de seguro como condición para el pago de los beneficios del seguro.
El término "seguro médico", tal como se menciona en estas Medidas, se refiere a un seguro que toma la ocurrencia de actos médicos estipulados en el contrato de seguro como condición para el pago de los beneficios del seguro y brinda protección para los gastos médicos del asegurado durante el período de tratamiento médico.
El término "seguro de pérdida de ingresos por invalidez", tal como se menciona en estas Medidas, se refiere al pago de prestaciones de seguro bajo la condición de pérdida de la capacidad laboral debido a una enfermedad o lesión accidental estipulada en el contrato de seguro que proporciona. Cobertura por interrupciones.
El término "seguro de enfermería", tal como se menciona en estas Medidas, se refiere a un seguro que paga prestaciones de seguro con la condición de que el deterioro de la capacidad para la vida diaria estipulado en el contrato de seguro genere necesidades de enfermería y proporcione protección para el Gastos de enfermería del asegurado. Artículo 3 El seguro médico se divide en seguro médico a largo plazo y seguro médico a corto plazo según el período de seguro.
El seguro médico de larga duración se refiere a un seguro médico con una duración de seguro superior a un año o con una duración de seguro inferior a un año pero que contiene una cláusula de renovación garantizada.
El seguro médico a corto plazo se refiere a un seguro médico con un período de seguro de un año o menos y no incluye términos de renovación garantizados.
La cláusula de renovación de garantía se refiere al acuerdo contractual que establece que después del vencimiento del período de seguro anterior, si el tomador del seguro solicita la renovación, la compañía de seguros debe continuar suscribiendo la póliza de acuerdo con la tarifa acordada y los términos originales. . Artículo 4 El seguro médico se divide en seguro médico de compensación de costos y seguro médico de prestación fija según la naturaleza de las prestaciones del seguro.
El seguro médico de compensación de costos se refiere al seguro médico que determina el monto de las primas del seguro en función de los gastos médicos reales incurridos por el asegurado y los estándares acordados.
El seguro médico de prestación fija se refiere al seguro médico que paga las prestaciones del seguro según una cantidad acordada.
El monto del pago de la compensación de costos del seguro médico no excederá los gastos médicos reales incurridos por el asegurado. Artículo 5 La Comisión Reguladora de Seguros de China (en adelante, la "Comisión Reguladora de Seguros de China") supervisará y gestionará las actividades de seguros médicos de las compañías de seguros de conformidad con la ley. Artículo 6 Estas Medidas no se aplican a las compañías de seguros que no asumen riesgos de seguros y prestan servicios de gestión encomendados. Capítulo 2 Operación y Gestión Artículo 7 Las compañías de seguros de vida y las compañías de seguros de salud establecidas de conformidad con la ley pueden operar negocios de seguros de salud con la aprobación de la Comisión Reguladora de Seguros de China.
Las compañías de seguros distintas de las especificadas en el párrafo anterior pueden operar negocios de seguros de salud a corto plazo con la aprobación de la Comisión Reguladora de Seguros de China. Artículo 8 Una compañía de seguros que opere seguros de salud deberá seguir cumpliendo las siguientes condiciones:
(1) Establecer un sistema de contabilidad independiente para el negocio de seguros de salud (2) Establecer un sistema actuarial de seguros de salud y un sistema de gestión de riesgos; sistema;
(3) Establecer un sistema de suscripción de seguros de salud y un sistema de liquidación de reclamaciones;
(4) Establecer un sistema de gestión de datos de seguros de salud;
(5 ) Establecer un sistema de gestión de información de seguros de salud completamente funcional y relativamente independiente;
(6) Equipar al personal actuarial, al personal de suscripción y al personal de suscripción con conocimientos profesionales relevantes;
(7) Otras condiciones especificado por la Comisión Reguladora de Seguros de China. Artículo 9 Las compañías de seguros proporcionarán formación profesional sobre seguros de salud a los empleados que se dediquen a la suscripción, liquidación de siniestros y ventas de seguros de salud. Artículo 10 Las compañías de seguros fortalecerán la cooperación con las instituciones de servicios médicos y las instituciones de servicios de gestión de la salud, fortalecerán la gestión de costos de los servicios médicos y supervisarán la racionalidad y necesidad de los gastos médicos.
La cooperación entre las compañías de seguros y las instituciones de servicios médicos y las instituciones de servicios de gestión sanitaria no perjudicará los derechos e intereses legítimos del asegurado. Artículo 11 Las compañías de seguros deben conceder gran importancia a la protección de la privacidad del asegurado y establecer un sistema de confidencialidad y gestión de la información del cliente del seguro médico. Capítulo 3 Gestión de productos Artículo 12 Los términos de seguro y las tarifas de las primas del seguro de salud formulados por las compañías de seguros se presentarán para su aprobación o se presentarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes de la Comisión Reguladora de Seguros de China.
Artículo 13 Si el producto de seguro de salud propuesto por una compañía de seguros contiene dos o más pasivos de seguro de salud, el actuario determinará el pasivo principal con base en principios actuariales generales y determinará el tipo de producto con base en el pasivo principal. Artículo 14 Los productos de seguro de enfermedad en el seguro de salud a largo plazo pueden incluir la responsabilidad del seguro de muerte, pero el monto del beneficio por muerte no será superior al monto máximo del beneficio por enfermedad.
Los productos de seguro de salud distintos de los especificados en el párrafo anterior no incluyen el seguro de responsabilidad por deceso, excepto el seguro de responsabilidad por deceso por enfermedad.
Los productos de seguro médico y los productos de seguro de enfermedad no incluirán obligaciones de prestaciones de supervivencia. Artículo 15 Los productos de seguro médico a largo plazo deben establecer un período de vacilación en el contrato y definir claramente los derechos del asegurado durante el período de vacilación en las condiciones del seguro. El período de vacilación para los productos de seguro médico de larga duración no será inferior a diez días. Artículo 16 Los productos de seguro médico personal a corto plazo podrán tener primas flotantes.
Tasa flotante significa que cuando las compañías de seguros venden productos, determinan razonablemente tarifas de seguro específicas basadas en la tasa base y dentro del alcance de la tasa flotante.